整合城乡居民基本医疗保险制度面临的问题及对策

　　【摘要】我国现行三种基本医疗保险制度，分别是城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度。三种基本医疗保险制度在具体运行的过程中出现了制度体系分散，城乡医疗资源分配不合理等问题。这些问题不利于社会公平，阻碍了社会经济发展。因此要解决这些问题，必须整合城乡居民基本医疗保险制度。整合城乡居民基本医疗保险制度有利于实现社会公平正义，每个公民可以享受平等的医疗保险待遇，也有助于社会和谐和稳定。针对出现的问题，政府要建立科学合理的筹资和给付方式，加大对农村医疗机构的投入。
　　【关键词】医疗保险；城乡统筹；公平
　　一、城乡居民基本医疗保险制度的现状
　　（一）新型农村合作医疗制度现状
　　我国在2002年提出要建立新型农村合作医疗保险制度，2003年新农合的试点工作正式开展。截止到2010年，新农合基本覆盖了全体农村居民，参保率达到96，参保资金达到8。36亿元。截止到2013年，全国参加新农合的人数为8。02亿，参保率达到99。新农合的参保对象是具有农村户籍的居民。新农合的筹资由三方承担，分别是个人，集体和政府补助。在开始运行阶段，国家财政对每位参保的农民每年补助120元，直到2015年各级财政补助达到380元。2015年，农民个人缴费110元，人均筹资标准提高到490元。
　　（二）城镇居民基本医疗保险制度现状
　　2007年开始国务院开始实行城镇居民基本医疗保险制度试点，其服务对象包括中小学学生、学龄前儿童和非从业城镇居民等其他医疗保险服务未覆盖的人群，计划三年内达到全体覆盖。〔1〕城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助为辅，由家庭和政府共同承担。2016年，各级财政补助达到420元，个人缴费在2015年的基础上提高了30元，达到人均不低于150元。截止到2012年，城镇居民医保参保人数为27155。7万，参保率达到80。〔2〕2013年，参保率达到90以上，参保率较高，基本达到全部覆盖的目标。
　　二、整合城乡居民基本医疗保险制度面临的问题
　　（一）制度体系分散
　　现行三种基本医疗保险制度，制度之间体系分散。首先，不同的医疗保险制度体系差异大。不同的医保制度建立时间不同，发展状况参差不齐。在覆盖人群、筹资方式、缴费标准、起付标准、报销比例、医疗待遇等方面存在着明显的差异。在覆盖人群方面，城镇职工基本医疗保险的保障对象是城镇职工；城镇居民基本医疗保险制度的对象是学生及城镇非从业人员；而新农合的对象是具有农村户籍的人。在资金筹集方面，城镇职工医保由单位和职工共同承担；城镇居民医保以家庭承担为主，政府补助为辅；新农合医保由个人，集体和政府三方承担。在报销比例方面，城镇职工的报销比例最高。在待遇方面，城镇职工的医疗保险待遇要高于城镇居民和农民。三种医疗制度各自有完整独立的管理体系，体系之间衔接困难，协调困难。如何整合城镇居民和新农合基本医疗保险制度，有效的衔接是关键的问题，也是很困难的问题。要做到统一筹资标准和缴费标准，做到合理有效的衔接。另外统一医疗待遇水平，起付标准和报销比例。两项基本医疗保险制度合并后，应该严格执行统一明确合理的报销比例。统一覆盖人群，城乡居民基本医疗保险制度应该包含除城镇职工外的所有居民，这样可以进一步做到医保全覆盖，而且没有重复参保的现象。另外，可采取适当降低学生儿童住院起付线标准的办法，扩大居民医保的惠及面。〔3〕其次，地域之间的差异也尤为显著。各地根据自身的实际情况制定符合本地区特点的医疗保险制度，全国各地在缴费标准，报销起付线，报销比例，报销项目，转院制度等方面存在较大的差异。各地区之间医保制度差异大，不能实现异地结算，异地报销，给居民带来不便。
　　（二）城乡医疗资源分配不合理
　　现实中权威的医疗机构，先进的医疗设备，高素质的医护人员，更为完备的医疗卫生服务全都集中在大城市，相比之下，农村的医疗卫生资源严重不足。数据显示，城镇人口约占总人口的30，城镇人口所享受的医疗卫生资源却占总资源的80，然而相比较占总人口70的农村居民所享受到的医疗卫生资源仅为总资源的20。〔4〕由于大医院有更多提高能力和升职的机会，本科及以上医学毕业生更倾向于去大医院，农村医院基层医院无人问津。这就导致了高学历、高职称、高素质的医护人员集中在大城市。专科及专科以下的人员大部分留在农村和县城。农村医疗机构中医生学历以中专和大专为主，甚至还有一些人没有职称，仍然从事医疗卫生工作。农村医疗机构中医生素质低严重制约着农村医疗事业的发展，人们的信任度降低。另外，农村医疗机构中普遍存在着医疗设施落后，更新迟缓，设备不先进等问题。硬件设施不齐全严重制约着农村卫生机构和医护人员的发展。城镇卫生机构床位数远远高于农村机构并且呈现逐年增加的趋势，农村机构床位数逐年递减；乡镇卫生院的数量逐渐下降，且下降趋势明显。城镇居民享受到更为优质的医疗卫生服务，而农民想要看大病，不得不去城市的大医院就医，加重了农民看病难，看病贵的问题。农村紧缺的医疗卫生资源使得农民想要得到同等水平的医疗卫生服务的代价更大。医疗卫生资源的不合理配置违背了公平原则，阻碍了城乡医疗制度一体化的进程。
　　三、促进整合城乡居民基本医疗保险制度的对策
　　（一）建立科学合理的筹资和给付方式
　　整合城乡居民基本医疗保险制度要求建立公平合理动态的筹资方式。目前我国医疗保险基金的筹集是通过国家财政拨款、企业以及个人按一定的比例来承担的。〔5〕应合理确定三方的比例，避免财政投入过多加重财政负担，避免企业承担过多增加其成本，挫伤其积极性。筹资应该与参保人的实际情况相结合，与工资收入挂钩，建立不同档次的筹资方式。多层次的筹资方式可以满足不同收入的人群的需求。根据自己的需求和承担能力选择适合的档次。对于困难家庭，政府应当给予适当补贴。
　　医疗保险给付是指保险人对被保险人因疾病或伤害导致的医疗费用支出，依照保险合同约定支付医疗保险金以弥补其经济损失〔6〕。支付要与筹资金额相联系。缴纳资金多就应该享受更高质量的医疗保险待遇，同时也要保障低收入者基本的医疗需求。建立与筹资方式相对应的给付方式有利于社会和谐发展和公平，也有利于提高参保人的积极性，提高参保率。另外，给付也要与当地实际财政状况相结合，考虑经济发展水平合理确定支付额度。
　　（二）加大对农村医疗机构的投入，缩小城乡差距
　　我国固有的城乡二元结构导致了城乡医疗待遇差距较大。另外，对农村医疗建设投入不足，对农村医疗不重视加剧了城乡医疗资源分配不均。因此，整合城乡医疗一体化要加大对农村医疗机构的投入。加大对农村医疗卫生资源的投入，引进先进的医疗设备，及时更新器材，改善就医环境，完善医疗服务，完善硬件措施。另外引进人才，提高基层医生的收入待遇水平，提高基层医生的社会地位，定期培训以提高医护人员的素质，加强知识储备，提高基层医护人员的工作满意度。政府应设定相应的政策以留住人才。在城乡一体化的过程中，要进一步加大对农村医疗机构的投入，缩小城乡差距。切实解决农民看病贵，看病难的问题，使农民在基层医院就可以看好病，享受与城镇居民相同的医保待遇，促进公平，有利于构建和谐社会。
　　【参考文献】
　　〔1〕国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发〔2007〕20号）〔S〕。2007。
　　〔2〕蔡婧雯。统筹城乡居民基本医疗保险路径研究〔D〕。云南財经大学，2015
　　〔3〕王敏。城镇居民医保与新农合医疗保险制度并轨研究〔D〕。河北大学，2015
　　〔4〕李易铜。城乡居民基本医疗保险制度差距研究〔D〕。辽宁大学，2012
　　〔5〕丁志伟。统筹城乡卫生资源构建城乡一体化医改模式〔J〕。青岛农业大学学报，2009，（08）。
　　〔6〕林枫。管理型医疗：居民医保的可持续发展之路〔J〕。中国社会保障，2009，（03）。