从药转保看特定药品团体医疗险业务异化风险

　　中小财险企业迫于盈利压力，主动或被动探索特药保等新业务模式。目前这一业务因存在表面卖保险实则卖药的异化风险，遭遇监管纠偏。如何在与互联网医院、健康科技等平台合作中规避风险、把握创新尺度，是险企必须正视的新课题。
　　来源经理人传媒旗下《中国保险家》杂志
　　文石一
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　　短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。近年来该险种发展迅速，催生了很多创新型业务模式，特定药品团体医疗险就是其中之一。
　　简单来说就是部分保险公司在与互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险的方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用，并在实际业务承保中，通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为一次性给付等方式迎合业务模式需求。险企在保险责任中，除费用补偿外，还提供用药指导、健康监测、药品配送等服务。
　　该类短期健康险产品从收取保费到支付赔款的时间间隔很短，且保费收入与药品价格十分接近。利用既定确诊的投保模式，披着保险的外衣低价购买药品，不符合基本保险原理，是一种实质为药转保的伪保险。
　　2022年8月，银保监会财险部向各银保监局、财产险公司下发了《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，直指部分险企与相关平台合作开展的特定药品团体医疗险业务中，存在异化保险业务、风控缺失的问题，备受险企推崇的药险合作项目因为异化保险业务正面临监管规范。
　　多方利益交汇的创新
　　实际上，短期健康险风险问题存在已久。早在2021年1月11日，银保监会就发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，披露了短期健康险发展存在的问题：部分产品缺乏定价基础，保额虚高；部分公司销售行为不规范，把短期健康险当作长期健康险销售，一旦赔付率超过预期就停售产品，严重侵害了消费者利益；核保理赔不规范；无序竞争，不利于全社会形成正确的健康保险消费观念。
　　那么，到底是什么原因让保险公司甘愿从风险转移方沦为药费支付方，甘当走账通道角色呢？
　　先来看一下特定药品团体医疗保险的运行逻辑，已患病患者参保后，保险公司能够获得保费收入。而药企则利用购买健康险后的增值税抵扣，再以优惠价提供给患者药品，提供的所谓的优惠价药品后，与患者深入绑定，进一步提升药物销量。
　　不难看出，达成药转保业务的背后，一是保险公司在盈利承压之下，寻求好看的保费数据，二是药企公司迫于生存压力为高价药品寻求支付方，三是互联网保险科技的迅速发展为此类不合规行为提供了通道。
　　险企谋求保费规模
　　详细来看，从保险公司方面，近年来，财险行业马太效应明显，中小财险公司利润空间不断收窄，规模承压。银保监会数据显示，2021年，82家财险机构共实现净利润527。79亿元，以人保财险、平安财险、太保财险为首的三巨头共实现净利润460。69亿元，分走了行业近九成的利润。
　　而随着2022年二季度偿付能力报告相继披露，上半年非上市财险公司的整体业绩也随之出炉。76家非上市财险公司上半年实现净利润60。3亿元。具体来看，实现净利润正增长的有56家财险公司，占比超七成，另有20家公司出现亏损。整体而言，虽普遍盈利，但净利润规模差距较为明显。国寿财险上半年实现净利润11。77亿元位于首位，阳光财险净利润超过10亿元位于第二，英大泰和财险、鼎和财险和中华联合财险分列非上市财险公司净利润排行榜第三到第五名，但大部分财险公司净利润集中在1亿元以下。
　　在产品同质化严重的保险行业，头部财险企业更具规模优势。中小财险企业迫于盈利压力，开始寻求精细化管理、降低综合成本率、聚焦特定业务等多元发展道路，或在科技手段加持下，主动或被动探索特定药品团体医疗保险等所谓的新业务模式。与平台合作，通过表面收保费，实际不承担风险的方式，获取较为好看的保费数据。
　　而短期健康险以其低费率、高保额、高杠杆、灵活方便的特点成为多数中小财险公司的创新首选，在平台加持之下，短期健康险发展迅速。银保监会发布的统计数据显示，2022年上半年，财产险公司的健康险保费收入达到115。6亿元，同比增长15。4，在财险公司主要险种中领涨，增速明显高于财险公司整体业务增速，也高于全行业整体健康险保费增速。
　　药企谋求稳定的支付方
　　药企方面，自2018年国家医保局成立后，开始了每年的医保目录谈判，通过常规准入和谈判准入，不断扩大用药保障范围。为了让患者用上新药好药，通过以量换价谈判准入的方式推动药费下降，已经成为医保药品目录调整的常态化操作。近几年，国家医保目录调整变得更为频繁，纳入其中的药物品种也大幅增加，各方压力陡增，这给药物落地带来了新的问题。
　　一些药物进了医保目录之后，并非在每个医院都能开到。以其中最受争议的创新药的最后一公里难题为例。创新药多为1类新药，通常涉及癌症、心脑血管疾病、罕见病等重大疾病治疗领域，价格虽贵但临床价值较高，是每年国家医保谈判覆盖的重点药品。
　　然而，现实是，在政策驱动下，医院一般会首先考虑国家集采中标药品，其次是基药，再然后是国家谈判药。根据中国药学会调查数据显示，20182019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，截至到2020年第三季度，进院比例仅为1525。75以上的患者都无法从院内获得常规处方。
　　患者组织咚咚肿瘤科的调研数据显示，尽管2019年底，国家纳入了第一款PD1药物，但全国26个省、直辖市和自治区的353名患者中，只能通过院外购买取得PD1的比例是64。与PD1同期进入国家医保目录的卵巢癌药物奥拉帕利，被纳入医保后近一年后的进院比例仅为26。76。
　　导致药物落地难的问题是多样的，医院的财务压力、药占比考核、医疗机构品类数量限制等。进不了医保目录以及进不了医院药房的药企出于盈利考虑，往往会与健康科技公司合作，谋求院外市场。与保险公司合作特定药品团体医疗保险，无疑为高价特效药、原研药找到了稳定的支付方。
　　科技方面，互联网保险科技的发展让各类第三方平台涌现，打破了保险与医药行业的行业阻隔。各大保险公司与第三方TPA平台、医药企业展开合作，将健康管理、用药服务链条逐渐打通，以此增强自己的市场竞争力。然而，保险、医药两大产业链整合的过程中，一些保险产品却在创新赛道上脱轨，表面进行着创新，实则将保险产品异化。在一些提供药品、问诊服务的互联网健康科技平台，此类业务被称为创新医疗支付业务，很多平台宣称，自己在为重大疾病、慢性疾病等带病人群提供医疗和医药保障。
　　风险管控缺失，扰乱市场秩序
　　特定药品团体医疗险带来的风险是显而易见的。首先，保险公司与药企合作属于异业合作，而异业合作的本质是在拥有共同用户群体的基础上，资源共享，信息共享，实现各自利益最大化。其弊端是，异业联盟出发点为各自利益获取点，而非消费方意愿，这导致了作为消费方的投保客户利益受损。
　　其次，保险公司参与异业合作后，由于本身对相关领域的风险欠缺了解，使得保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。值得一提的是，此类业务并不是真正的保险业务，在法律上就涉嫌违反《保险法》第九十五条有关保险公司业务范围的规定。
　　最后，保险公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用，民众对于保险行业的信任度会大大降低，阻碍行业健康发展。而且，如果保险公司该类业务规模过大，也将损害公司偿付能力，不利于长远发展。业务数据一旦出现虚假情况，将直接影响国家有关部门保险政策的制定与修改，并且引发行业不正当竞争，扰乱市场秩序，不利于整个中国保险大环境的建设。
　　坚守底线，走长远发展路线
　　如何打破创新高价药无人支付的困境？守住险企创新突破的底线？
　　中国经由医药代表的作用，将药品利润通过回扣的方式转移给医生，形成以药养医的分配模式由来已久。近年来，在医改制度的推进和完善下，医药分开成为主流方向。在由政府主导的集采过程中，国家医保部门一方面通过与药企谈判，压低单价，另一方面规范医疗机构处方行为，取得较为亮眼的成绩。
　　但中国以基本医疗保险为主的大环境无法平衡药企庞大的研发成本，因此，特药险的推出是时代必然，银保监会虽看到此类业务的承保风险和业务的不可持续性，叫停保险公司该类业务。但在后续改进中，不应一刀切，寻求药品支付创新之路依然是事关万千患者生存的社会大计。
　　此外，商业保险有其基本规律，任何业务模式都不能违背保险基本原理。险企在业务创新过程中，应将目光放得长远，坚持产品风险保障的基本功能与属性的底线不容突破，莫要贪一时利益而自损根基。
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