中医治疗胸腔积液速效医案

　　医案：
　　樊某，女，68年6月14日出生，已婚育，
　　2020年3月6日，因胸部疼痛致晚上难眠数日，步行快了或上楼就会喘，鼻塞。近期检查：胸腔有积液，右肺中叶及左肺下舌段有斑状影，左下肺见小结节影，心包厚。肌酐1310，尿素氮87。8，肌酸激酶451。3，乳酸脱氢酶479。苔黄，脉浮。
　　董师诊为：
　　太阳病，湿热内滞
　　处方：
　　葶苈子20（炒捣），大枣30克（切开），茯苓30，杏仁（打碎）20，炙甘草10，枳实30，陈皮20，生姜五片，浙贝（打碎）10，麻黄10，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）
　　桂枝30，白芍30，麻黄15，干姜10，细辛10，姜半夏30，炙甘草10，五味子（打碎）10，厚朴10，苏叶15，茯苓15，葛根30，水煎服，日一剂。
　　上二方交替服用，一天换一个药方。
　　2020年3月9日，患者反馈：您好董博，感恩您及全体工作人员！现在只服两付，胸部疼痛基本好了，能平躺了，能翻身了，腿和眼皮也消肿了，鼻子也通了。目前走路还是有一点喘。
　　分析：
　　方一分析：
　　董师用的是合方，葶苈大枣泻肺汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、三拗汤等合方加味。
　　葶苈子
　　历代医家都重视用葶苈子来治疗痰涎壅肺引起的呼吸困难、咳、喘。《金匮要略》言：肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之；《本草经百种录》言：葶苈滑润而香，专泻肺气，肺如水源，故能泻肺即能泻水。凡积聚寒热从水气来者，此药主之。《本草正义》言：葶苈子苦降辛散，而性寒凉，故能破滞开结，定逆止喘，利水消肿。
　　董师重视应用葶苈子治疗胸腔积液。董师于2020年2月27日发表《治疗新冠肺炎的两味关键中药》（点击此处有原方链接）一文，其中强调，治疗新冠肺炎当重视应用葶苈子，因为新冠肺炎患者解剖发现，肺内有大量的黏液。
　　葶苈子化痰效力强劲，可用于治疗痰涎壅肺所导致的喘咳痰多、胸胁胀满、喘息不得平卧以及小便不利诸症。此病人胸腔积液，表现出来的胸部疼痛，即源于水湿积滞，阳气不宣，郁而作痛。
　　茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤
　　《金匮要略》有谓：胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。以上二方均治胸痹、胸中气塞、短气之证。
　　茯苓杏仁甘草汤是肺气不利，饮停胸膈，重在停饮，故治宜宣肺化饮，而用茯苓、杏仁；
　　橘枳姜汤主治乃肺胃气滞，气阻饮停，重在气滞，治宜行气开郁。故方中以橘皮为君，行肺胃之气而宣通气机；臣以枳实，行气除满而利五脏；佐以生姜，散结气而降逆化饮。三者相合，行气开郁，和胃化饮，使气行痹散，胃气因和，而胸脘气塞之症自除。
　　简单来说，橘枳姜汤以行气为主，以治胸中气塞为主的症状；而杏仁甘草汤以祛水为主，以治短气为主的症状。为什么会短气？短气就是感觉呼吸困难，胸闷，这往往由水饮所致，所以要用杏仁甘草汤来祛水。本案出现的喘，虽然不是短气，但与水饮内停有关。
　　本案患者兼有气滞（不通则痛）和水饮（胸腔积液），二方需合用才好。
　　三拗汤
　　三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，治感冒风邪，鼻塞声重，语音不出；或伤风伤冷，头痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸满气短。
　　方中麻黄辛温宣散，能宣肺平喘，利水消癓，旋转肺气，使汗出，汗出则肺气通，气通则滞塞即散，其作用非凡。
　　董师治疗咳喘，不管是急性还是慢性者，几乎不离麻黄，认为麻黄为治咳喘圣药。作为中医人，一定要擅长应用麻黄。千万不要因为麻黄含有麻黄碱，可能造成心慌，或升高血压而拒绝应用麻黄。
　　董师曾说，一个合格的中医人，一定要会用麻黄、附子、细辛等等毒药。若方方追求药味平和，如何能治危急重症！
　　方二分析：
　　董师用的是小青龙汤合半夏厚朴汤加味。
　　小青龙汤
　　仲景明言：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
　　小青龙汤是治疗水气的要方，比如，淋雨后、或游泳后，或输液后，或过量饮水吃冰，或胸腔积液等所造成的发热、恶寒、鼻塞、头身痛、无汗、咳嗽、气喘等等，都是小青龙汤的标准适应证。
　　董师临床喜用小青龙汤，且施方治疗的范围甚广。不但常用于治疗呼吸系统疾病，特别是治疗咳喘，除此之外，还用于治疗循环、消化、泌尿系统等内科疾病，还有外科及五官科的一些疾病，都取得了不错的治疗效果。
　　由此而论，小青龙汤的作用是多方面的。《素问气交变大论》中说：岁水太过，寒气流行，邪害心火，民病身热，烦心躁悸，阴厥上下中寒，谵妄心痛，寒气早至，上应辰星，甚则腹大胫肿，喘咳，寝汗出憎风，这段话是对小青龙汤治证的高度概括。
　　从临床来看，小青龙汤有许多或然证：或火升金燥而为渴，或气阻肺胀而为喘，或浊气上嗳则为噎，或清气下泄而为利，或小便不利而少腹满急，等等。这些或然证都有一个核心的病机，即胸中或心下水气积滞。
　　本证的胸腔积液，其病机即水湿内滞。虽然表现出来的是疼痛和气喘，亦与水湿相关。
　　半夏厚朴汤
　　半夏厚朴汤出自《金匮要略》，一般被认为是治疗梅核气的专方。董师告诉我们，若只会用半夏厚朴汤治疗咽喉不适，就不算是会用此方。
　　以方测证，半夏厚朴汤是以小半夏加茯苓汤为底方，加入解表行气的苏叶、降逆化痰的厚朴而成，因此说，半夏厚朴汤应该适用于水饮上逆所致咳喘诸症。
　　水饮上逆证临床常见，水饮上逆于咽则咳，水饮上逆凌心则心悸，水饮上逆射肺则咯痰。水饮导致气机不利、宣肃失常，可表现为咳嗽、气喘。叶天士《叶香岩三时伏气外感篇》指出：水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰，危期速矣指出了水湿犯肺可导致咳嗽喘促。
　　本案的核心病机即是水湿内滞。因此，董师除用小青龙汤外，亦合用半夏厚朴汤，从临床疗效来看，这个思路无疑是正确的。
　　另外，董师临床见胸中不适等症则常加半夏厚朴汤，董师甚至认为，半夏厚朴汤还可看作是一个引经方，能引药力直达胸部。临床上我们看到，有时董师治疗一些胸部的疾病，即用半夏厚朴汤来引药至病所，疗效非常高。
　　小结
　　此案所用诸方皆为经方。董师合诸多经方为一体，使诸方皆合病机，皆能化饮祛湿而无掣肘之患，故能收到卓效。水湿一去，气机宣畅，水肿自消，不止痛而痛自除。
　　董师常教导我们，作为中医人，一定要掌握经方，以经方为主，时方为辅，这样最有助于提高临床疗效。从以上医案可见，若能辨证准确，方证相应。中药的确可以取得桴鼓之效。