柴胡加龙骨牡蛎汤治疗重度失眠抑郁症

　　导读：这是作者多年来汤方实战案例的真实记录，以立足于纯中医的诊疗思维，重点阐述了独到的用方思路；以效如桴鼓的临床疗效，证实了一个朴素而又颠扑不破的道理：中医的生命在临床，在疗效！期望读者通过阅读此书，把自己培养成真正的中医临床医生：务实临床，善于实战，能够正确地运用中医独到的思维方法和汤方看好病！
　　苗某，女，51岁，深圳人，商人，2015年3月7日初诊。患者自诉由于长期工作压力大，家庭失和，失眠多年。近4年来，病情加重，服一般的安眠药无效，医院诊断为抑郁症，服镇静药和治疗抑郁症的药，副作用很大，睡眠仍然不能改善，服过多种中成药、老中医开的煎剂，都没有疗效。现在每天服盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思胶囊），才能勉强睡两三个小时，第二天头晕乏力，打不起精神，口苦，食欲不振。察之面色萎黄，两目无光泽，舌淡红，脉弦细。
　　处方：柴胡125g，法半夏50g，黄芩45g，党参45g，生姜30g，红枣30g，炙甘草30g，龙骨60g，牡蛎60g，酸枣仁100g，茯神50g，香附30g，天麻30g。5剂。12碗水煎成2碗，每天临睡前服1碗，可服10天。
　　2015年3月21日二诊：服药后，每天都能够睡七八个小时，这是近几年从未有过的状况，患者异常高兴。察之面色已有光泽，舌淡，脉弦。仍处以上方，嘱之备而不服，一旦又出现失眠，则煎服1剂。
　　用方思路
　　一诊用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，以重镇安神，疏肝解郁。此方见于《伤寒论》第107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。刘渡舟先生在《伤寒论十四讲》中说：柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤减甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成，治少阳不和，气火交郁，心神被扰，神不潜藏而见胸满而惊，谵语，心烦，小便不利等证。故用本方可开郁泻热，镇惊安神。临床对小儿舞蹈病、精神分裂症、癫痫等，凡见上述证候者，使用本方往往有效。
　　在仔细阅读《伤寒论》有关原文后，我发现几乎所有的柴胡剂条文都牵涉到情志的问题，如小柴胡汤的胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕；大柴胡汤的呕不止，心下急，郁郁微烦；柴胡桂枝汤的支节烦疼；柴胡桂枝干姜汤的往来寒热，心烦者；柴胡加龙骨牡蛎汤的胸满烦惊等。毫无疑问，柴胡剂都有疏肝解郁除烦的作用，而柴胡加龙骨牡蛎汤重镇安神的作用更加优于其他柴胡剂。严重的失眠症显然与情志不调密切相关，所以我将此方视为治疗失眠、忧郁症的最佳选择。
　　在临床运用时，我不用原方，主要取方中的小柴胡汤加龙骨、牡蛎，茯苓改为茯神，再加香附、酸枣仁。香附配茯神名交感丸，酸枣仁则用大剂量。使全方药力集中于疏肝解郁，重镇安神。元气不虚，则去人参，大便秘结，仍然用大黄，寒热错杂，仍然用桂枝。同时，尚可加丹参、灵芝、百合等，以助安神。
　　值得一提的是本方的剂量。在煎剂中用酸枣仁100g安神，在前人的医案中偶尔可见，不算出奇，但柴胡1剂用至125g，并且只煮一次的煎药方法，这是我不久前才学到的新鲜经验，这个经验，出自香港中文大学中医学院的李宇铭博士。去年年底，英国中医师学会主席马伯英教授极力推荐我认识李博士，认为他是当代经方派的后起之秀。其后，李博士寄给我他去年9月份出版的著作《原剂量经方治验录》（中国中医药出版社），读后大有斩获。李博士赞同经方中的一两折算成当今15g多的研究成果，小柴胡汤中的柴胡原剂量为半斤，故他开出的小柴胡汤，柴胡用120～125g。《伤寒论》中小柴胡汤的煎服法是：以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。他悉遵原煎服法，只煎一次，12碗水煎成3碗，服3次。他的医案中记载了用小柴胡汤治疗感冒、发热、胁痛、下腹痛、癫狂等多种病证，无一例有副作用，也没有发现对身体产生药源性损伤。
　　由于被叶天士柴胡截阴之说的阴影所笼罩，受到日本汉方医学辨病不辨证地滥用小柴胡制剂导致肝脏受损的影响，当代大部分中医对柴胡及小柴胡汤的使用心存疑惧，我也不例外。在学习了李博士的经验从而心中有底之后，我的第一次实践是治疗一例只有3岁的急性淋巴细胞白血病患儿，肺部感染，高热80多天，抗生素用到顶级的万古霉素，住院花费4万多元，感染仍然无法控制，每天靠布洛芬混悬液（美林）退热，退后又起。我认为这种发热就属于往来寒热的一种表现形式，用小柴胡汤加鱼腥草、金荞麦等，柴胡一剂用45g，真的是一剂知，二剂已。一周后来复诊时，家长痛哭流涕，说：要知道中医有这样好的疗效，早一点找中医看，孩子要少受多少罪！
　　由于对柴胡和小柴胡汤有了新的认识，我在治疗严重失眠症，特别是表现为烦躁、焦虑，有抑郁症倾向的患者时，经常使用上述改订过的柴胡加龙骨牡蛎方，12碗水，只煎1次，煎成2碗，只在晚上睡觉之前服1碗，1剂药服2天。疗效很好。
　　失眠是自古即有的病证，中医治疗失眠的专方为数众多。如《黄帝内经》有半夏秫米汤，治疗胃不和则卧不安；《金匮要略》有酸枣仁汤，治疗虚劳虚烦不得眠；《备急千金要方》有孔圣枕中丹，治疗读书人心血暗耗，失眠多梦；道宣和尚传天王补心丹，治疗和尚白天念经诵佛，晚上辗转难眠；《太平惠民和剂局方》有归脾养心丸，治疗心脾两虚的失眠等。这些名方至今仍然在临床运用，辨证准确，则效果显著。
　　然而，由于环境复杂，工作紧张，生活节奏快，精神压力大，现代人，尤其是职场中人，其失眠的发病率比古代人更高，程度更严重。长期失眠的困扰容易导致抑郁症，而对于抑郁症，如何有效地治疗，是中西医都在探索研究的课题。
　　我对于严重的失眠症，以及由此导致的抑郁症，常用柴胡剂加减，有较好的疗效，但须中病即止，不可久服。