陈老治疗顽固性失眠医案

　　吴某，女，57岁，2009年7月13日初诊。
　　患者长期失眠，15年前诊断为神经官能症（神经衰弱），最近因为情志不遂而失眠加重。询知：彻夜不眠，心烦，口苦，纳差，小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。
　　陈老谓此失眠之病机为肝郁化火，湿热阻滞，治宜疏肝理气，清热化痰，取三香汤合丹栀逍遥散加味。处方
　　淡豆豉20g降香15g郁金15g桔梗10g
　　枳壳15g栀子15g丹皮15g茯神20g
　　柴胡15g白芍20g白术20g生甘草10g
　　川芎20g五味子15g瓜蒌皮15g
　　上方水煎服，日1剂，连服4剂。
　　7月1？日二诊：服4剂后睡眠好转，能睡34小时，心烦大减，但仍口苦，小便黄，舌红，苔黄腻仍存，上方加黄芩、白矾5g（冲服），法半夏10g，滑石20g，川木通10g，日1剂，连服4剂。
　　7月22日三诊：每晚已能睡6小时左右，他症悉愈，要求服药调理，予柴芍六君子汤。
　　【侍诊心得】
　　失眠一症，病位在心，涉及肝系少阳三焦，三焦湿阻，妨碍阳气入阴，则心神不安尔。
　　因长期情志抑郁，肝气郁结，阳不入阴，气郁化热，阳气不能正常出入于少阳三焦，则呈心烦、失眠；气郁化热，胆汁降少而升，上溢于咽则口苦；纳差乃脾为湿困，运化失司；湿热下注则小便黄。五脏中，肝对情志的调节尤为重要。肝主疏泄，条畅情志，丹栀逍遥散中既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。丹皮以清血中之伏火，炒山栀善清肝热，并导热下行，对肝郁化热所致失眠心烦颇宜。
　　三香汤原治湿热阻于膜原，不饥不食，机窍不灵者。膜原是连接内脏与躯体之间的筋膜，属于半表半里，邪阻膜原，上蒙清窍，气机郁闭，则出现失眠，阻于中焦，则出现不饥不食。法当清热化痰，行气开郁，利其升降。方中枳壳、桔梗行其气郁，郁金、降香行其血郁，瓜蒌行其痰郁，栀子、豆豉宣其郁热，湿热阻于膜原之失眠心烦尤佳。
　　【按语】
　　（1）本案之失眠系肝郁化热，湿热阻于三焦所致，故予疏肝清热之丹栀逍遥散合清热化痰，行气活血之三香汤，体现了和表解里，通调升降，使其升降出入正常，阳能入阴则失眠得以改善
　　（2）五味子合川芎，是陈老常用的调肝安神药对，常配于辨证施治方中运用。二药伍用是陈老受仲景酸枣仁汤枣仁、川芎合用之启迪，得中药药理研究之印证（川芎、五味子对中枢神经系统有镇静作用），并验之于临床而确有效验之药对。上述3案及下面医案中失眠较重者每每用之。其经验是重用川芎，一般为2030g之间。若方中已有酸枣仁可不配五味子。