一张图让你掌握老中医李可从三阴治疗糖

　　来源天津中医药大学学报
　　导读
　　李老遵从《黄帝内经》经旨，结合自身临床经验，认为糖尿病病在三阴，统于太阴。让我们一起来学习李可老中医对于糖尿病的治疗。
　　李老认为不少中医受缚于糖尿病阴虚火旺之论，阴阳寒热辨识不明，错误使用苦寒泻热滋阴方药，伤及太阴，甚则伤及少阴，致消渴由轻转重，由重转死的局面。李老认为津液的转输障碍是糖尿病产生的关键，而根本在于三阴本气的不足，尤以中气的升降失常最重要，认为是脾主散精、为胃行其津液的功能失常。
　　故李老提出三阴统于太阴，《素问太阴阳明论篇》曰：岐伯曰：足太阴者，三阴也，其脉贯胃，属脾，络溢，故太阴为之行气于三阴脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。李老继承并发展《黄帝内经》要旨，提出此观点，可见李老拘古而不泥古。
　　一、太阴证
　　此类证型以脾胃症状为主，气血生化乏源，痰湿较盛，临床表现：消瘦乏力，口干喜温水，手足尚温，尿多，纳差，便溏，面色萎黄，舌淡有齿痕苔腻，脉细濡，或者临床无明显症状而血糖升高者，以太阴失运，升降不能，津液转输障碍为主要矛盾，李老以运太阴为法，方可用砂半芍萸附子理中汤，其组成：附子、紫油桂、生晒参、白术、干姜（或炮姜）、炙甘草、砂仁、生半夏、白芍、生山茱萸。
　　通过理中汤健运太阴，砂仁、半夏化湿燥湿醒脾，加强脾胃运化功能，同时加白芍收敛厥阴之气，防疏泄太过，能使升发太过的肝经木气降入肾水之中，成为坎中一阳，这样少阴之气才能充足，才能生化无穷，而以生山茱萸调畅厥阴之气，使厥阴之气和缓有序升发，不致疏泄太过耗伤津液，并有补肝肾作用，多用于糖尿病伴有消化系统症状的情况。
　　二、少阴证
　　此证少阴阳气虚衰，阴气偏盛，生命活动的功能减弱，机体极易积聚有形之物，其临床表现为精神疲倦，怕冷，肢冷，身体浮肿，汗出多，小便多且清长，大便稀溏，以少阴阳气不足为主要矛盾。李老常以温养少阴，兼顾气液为法，方用破格救心汤合温氏奔豚汤，其组成：制附子、干姜、炙甘草、生晒参、生龙骨、生牡蛎、活磁石、生山茱萸、山药、茯苓、泽泻、怀牛膝、紫油桂、沉香（后下）、砂仁（后下）。
　　李老言坎中一丝真阳乃人身立命之本，故以破格救心汤温少阴，合以温氏奔豚汤温少阴、泻痰浊，标本兼顾。破格救心汤为李老所创，具破阴回阳之功，针对其阳脱阴竭的病机，起初为针对心力衰竭而作，现亦广泛应用符合此类病机的病症，温氏奔豚汤乃山西中医学院温碧泉所创，有补火暖土，补土制水之功，针对少阴阳衰，痰浊弥漫的病机。少阴证糖尿病阳气不足，痰浊水湿弥漫，故以破格救心汤合温氏奔豚汤温少阴，化痰浊，多应用在糖尿病后期伴糖尿病肾病等并发症产生的情况。
　　三、厥阴证
　　厥阴证寒热错杂，水不涵木，厥阴之气疏泄太过，其临床表现：口渴多饮，心悸，自觉脐下有气上冲感，汗出多，饥不欲食，四肢凉不过肘膝，以厥阴风木疏泄太过为主要矛盾，李老以平调寒热，收敛厥阴为治法，方用乌梅丸，其组成：乌梅、山药、制附子、生晒参、干姜（或炮姜）、黄连、黄柏、紫油桂、川椒、细辛、炙甘草。若兼尺脉浮，面色颧红等相火不降，可合用潜阳丹（龟板、砂仁、制附子、炙甘草）。
　　以乌梅丸温肾水，收敛厥阴疏泄太过之气，寒热并用，清敛在上风火相煽之局，并温下焦肝肾。其中乌梅为方中主药，能敛厥阴疏泄过甚之气，现代药理研究提示乌梅有降血糖作用。并以制附子、干姜、川椒、细辛、肉桂温肝肾，人参、甘草健脾益气，李老言乌梅丸炮制时需蒸之米下，即药末之上搁置粳米，米熟留药，有资谷气之用，现为治疗方便，可用山药代替，达资谷气健运脾胃的作用。多用于糖尿病寒热错杂，症状反复不解的情况。
　　李老指出患者服药后可见排便、排气较多且气味较大，这些都是除陈气的表现，表示药物治疗有效。《黄帝内经》云治之以兰，除陈气也。指以藿香佩兰等芳香化浊之品祛除体内郁积的陈腐之气。但李老并未使用芳香化湿之药，而是从三阴根本出发，从产生这些陈腐之气的源头治疗，亦可以达到除陈气的效果。
　　验案举隅
　　患者女性，57岁。2006年9月30日初诊。
　　主诉：发现血糖升高14年余。
　　现病史：患者自诉诊断为2型糖尿病14年余，口服降糖药及胰岛素降糖治疗，空腹血糖在7。111mmolL，口干饮温水，纳可，便溏结互见，夜尿频，怕冷，今年出现手脚麻木。右脉偏大，舌胖大而润，无苔。
　　西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：消渴，辨证：火不归原，火不暖土。方以引火汤合桂附理中汤：熟地黄90g，砂仁15g，巴戟天30g，天门冬30g，麦门冬30g，茯苓45g，五味子30g，油桂3g，制附子100g，干姜30g，白术30g，红参30g，炙甘草120g。10剂，水3000mL煎服，煮取500mL，分3次温服。10剂后患者口干、怕冷、尿频症状缓解，血糖下降至6。5mmolL左右，前方去引火汤，加生黄芪250g处理善后，并逐渐减少降糖药及胰岛素用量，随访血糖稳定。
　　按语：本案为糖尿病患者，虽已经接受西医临床医生降糖治疗，但患者血糖波动比较大亦存在口干、大便失调、怕冷等不适症状。患者表现为一派火不归元、火不暖土之象，故以引火汤引火归元，并以桂附理中汤补火暖土、健运中土，经治疗血糖稳定，症状改善，故再去引火汤，加大剂量黄芪运大气，定中轴，实土气，体现其三阴统于太阴的治疗观点。
　　此案一开始已接受西医治疗，但降糖效果仍欠满意，得益李老辨证得当，发挥中医药治疗的优势，以中医中药治疗获效，后渐至稳定，在此基础逐渐减少降糖使用。也体现其治病的井然有序，在维持原有治疗方案的基础上加以中医药干预治疗，不致突然撤除原有方案使病情发生变化。待治疗稳定后方减少原降糖方案的用量，也维持着血糖的稳定，体现中医药治疗的有效和稳定，也是中医辨证论治和整体观念的体现。
　　李老处方药物擅用重剂起沉疴，遵从柯雪帆教授考据的汉代度量衡，1两约等于16。125g，胆大心细，圆机活法，有直捣黄龙之势，在糖尿病治疗上亦是如此。其实经过合理的煎煮，药物不但无不良反应，反而发挥其该有的效果，从而提高疾病的治愈率。医者可根据临床情况进行加减变化，胆欲大而心欲细，发挥药物该有的作用。