危机事件应激晤谈真的有效吗

　　译双面酚
　　当人们经历创伤事件后，他她可能会有强烈的情绪反应。这种反应可能会扰乱人们对后续事件做出正常反应，并且程度不尽相同，轻者可能仅为普通应激反应，而重者则会表现为创后应激障碍（PTSD）。心理疏泄（Psychologicaldebriefing）是一种被应用于创伤事件后的即时干预手段，据称能够帮助个人控制好对于事件的普通应激反应。危机事件应激晤谈（CISD）曾专门为高危岗位工作者而设，例如：警察、灾难救援人员和消防员。危机事件压力管理（CISM）则是包括危机事件应激晤谈（CISD）在内的一种多组份干预系统。此种干预方法则被扩展用于个人、团体及社区。虽然这种干预方法在创伤事件后广为使用，但其有效性却仍然颇具争议。危机事件压力管理（CISM）是否有助于缓解初期痛苦情绪目前仍有争议，如果有效，它是否能预防创伤后症状仍是未知之数。本文仅限于考察有关评估应急反应工作者的研究，因为危机事件压力纾解及管理最初就是为这类人群所设。
　　心理疏泄（PsychologicalDebriefing）
　　虽然有很多人经历过急性压力相关症状，但是其中只有一部分人会发展成急性应激障碍（AcuteStressDisorder，ASD）、创后应激障碍（PTSD），或两者兼有。创后应激障碍（PTSD）的症状包括：对事件的闯入式再体验、回避及或麻木表现，以及更强烈的生理唤醒（美国心理学协会，2000）。对于有效精神健康干预措施的探索存在争议，这也是由于人们越来越关注并了解心理创伤及其影响。危机干预是在创伤事件后提供紧急心理支持的一种途径。干预的技巧是首先降低创伤事件的频率，其次是在创伤事件发生之后即时表达心理疏泄就属于防止创后应激障碍（PTSD）、抑郁及其他创伤后心理后遗症的次级策略。其目的是减轻痛苦并防止创伤后的心理病理。利兹、格雷、布莱特和阿德勒（2002）解释道这样的分享报告法在一战时期大为发展。在主要战役之后，指挥官都会让士兵分享报告，目的是通过士兵相互分享在战斗中的故事鼓舞士气。这种分享报告法在二战时被美军应用，现在则为以色列军队所用（Litz等，2002）。
　　危机事件应激晤谈（CriticalIncidentStressDebriefing，CISD）
　　1983年，曾任消防员和军医的杰弗里米切尔（JeffreyMitchell）博士提出了一种类似的方法，能够减轻如消防员、急救医务人员、警察等应急人员的应激反应（Dyregrov，1997）。他将士兵在战场上感受到的战斗应激与急救人员在后续创伤事件中感受到的应激作比较，说明急救人员中存在从不受影响到受到创伤的多种情况。他称这些事件为关键事件（criticalincidents），并且进一步发展了应用广泛的危机事件应激晤谈（CISD）方法。他相信如果能够为急救人员提供系统的课程帮助他们交流创伤事件和感受，对急救人员的心理健康大有裨益。并且，如果能在他们经历过同样事件的同事中也开展类似课程，将更为有益（Bledsoe，2003）。危机事件应激晤谈（CISD）背后的理论依据是事件的认知结构，例如思想、感觉、记忆和行为在复述事件并体验情感释放时都会得以修正（Bledsoe，2003）。这样，反过来，通过减少急性应激症状，降低急性应激障碍（ASD）、创后应激障碍（PTSD）及抑郁风险则会缓解创伤事件带来的心理学后果。
　　自从发展成为缓解急救人员职业压力的团体辅导技巧，危机事件应激晤谈（CISD）得到了扩展和改进（RElhai，2004）。它已经成为人们偏爱的压力管理方法并在美国和国际化机构中的部分警局、急诊中心和消防部门中强制实行（RElhai，2004）。米切尔建立了国际危机干预基金会（ICISF），该机构旨在促进危机事件应激晤谈（CISD）并保证高质量的培训。国际危机干预基金会（ICISF）编写并分发有关危机事件应激晤谈（CISD）的训练手册和视频录像并资助相关工作室和研讨会。
　　危机事件压力管理（CISM）
　　危机事件应激晤谈（CISD）已经拓展为危机事件压力管理（CISM），后者提供了更为全面的疏泄和压力管理方法。这是一种综合性的危机干预项目，其目的是减少创伤应激的发生率、持续时间及严重性，并降低其危害（EMitchell，1999）。危机事件压力管理（CISM）综合了其他方法，例如前期培训，教给高危工作者一些常见的应激反应。危机事件压力管理（CISM）也包括一对一的个人危机支持，咨询师能够通过陪同来访者散步或来杯咖啡使得受到创伤的来访者与创伤性场景拉开心理距离。危机事件应激晤谈（CISD）还包括教授复员解说会（demobilization）和减压解说会（defusing）两种技巧。复员解说会中，咨询师向轮流休息的广大急救工作者提供食物以及关于应激和应对的知识。减压解说会中，咨询师在创伤事件发生后12小时内进行小组干预。这项活动要求参加者发掘和讨论创伤事件以及他们的情绪反应。减压解说会被囊括在危机事件应激晤谈（CISD）的教学阶段中（Linton，Kommor，Webb，1993）。在危机事件压力管理（CISM）中也有家庭支持的部分，即对急救人员的家人进行疏导。对于参与心理服务的人员也设立了额外程序（EMitchell，1999）。
　　危机事件应激晤谈（CISD）、危机事件压力管理（CISM）以及心理疏泄（psychologicaldebriefing）这些词在书面使用中都相互换用，这会为读者带来疑惑，但是这些术语的顺序以及它们相互之间的联系其实非常简单。危机事件应激晤谈（CISD）是一种专门用于诸如自然灾害和犯罪之类的严重事件之后的一类心理疏泄措施。危机事件应激晤谈（CISD）是危机事件压力管理（CISM）的重要组成部分，而后者还结合了一些额外技术。一些研究者在谈到心理疏泄时也引用了米切尔（Mitchell）的用语和方案。这表示他们所讨论的这种心理疏泄法就是危机事件应激晤谈（CISD）。在本文中，这些术语出现的时候会对之进行讨论。在本篇综述中，术语的定义基于文献中所采用的含义。
　　争议
　　危机事件应激晤谈（CISD）和危机事件压力管理（CISM）的概念在20世纪80年后越来越流行。然而，对于它们在预防创后应激障碍（PTSD）以及其他心理后遗症方面效果如何人们却争议不断。根据加农、麦肯齐和希姆斯（Cannon，McKenzieandSims，2003）的研究，一位心理干预手段的支持者威瑟利（Wessely）曾说，在面对灾难之后，我们所有人都觉得有必要做些什么能谈谈遭受的创伤肯定比‘压抑’或‘封锁情绪’要好得多，许多经过心理疏导的人都以积极的态度诉说了经历。一些研究者称大多数接受心理疏导的人都认为这种方法很有效（Carlier，Voerman，Gersons，2000）。然而，一些危机事件应激晤谈（CISD）的批评者说，有效并不等同于能够预防精神机能障碍或减轻创后应激障碍（PTSD）。但是米切尔（Mitchell）及其他心理干预的支持者则认为700个危机事件压力管理（CISM）团队在超过4万次的心理疏泄中的经验不能被忽视（EMitchell，1999），一些研究显示，疏泄过程也许不但无效，反而还会加重创后应激障碍（PTSD）的症状，起到反作用（Cannon，McKenzie，Sims，2003）。鉴于两种不同主张，既然有证据显示这种干预手法不仅不会减轻创后应激症状，反而会造成伤害，那么引入这种手法是否符合伦理呢？
　　评估危机事件应激晤谈（CISD）
　　要评判这种心理干预手法的效果，应当对接受心理干预的人与未接受心理干预的人加以比较。但是，真正在实践上对危机干预项目的效果进行评估是相当复杂的。获取控制组就很困难，因为参与者可能不愿随机地将工作者分配到不参与治疗的小组中。这样做意味着一些工作者可能无法接受心理援助。如果组织规则要求所有急救人员都参与危机事件干预的话，那么随机取样也不太可能。若是这样，人们就无法被随机地分配到控制或无治疗小组中。同时通常也不会进行创伤前评估工作了解工作者的病前机能和压力水平的基本情况。此外，创伤事件的不可预测性也使得设计危机干预研究更为困难。研究者可能很难写出一份优秀的研究计划，且难以在很短的时间内征得工作者的同意（CISD应当在危机事件发生后立即进行）。
　　虽然难以进行随机对比实验（RCT），还是有一些针对危机事件应激晤谈（CISD）和危机事件压力管理（CISM）疗效的临床研究。不同结论的研究，即危机事件应激晤谈（CISD）确实有效，危机事件应激晤谈（CISD）无效，危机事件应激晤谈（CISD）可能使病理症状永久化，都会在本文中列出，但是仅限于那些急救工作者参与人数最多的研究。
　　危机事件应激晤谈（CISD）的支持证据
　　詹金斯（Jenkins，1996）评估了针对参与大规模枪击事件救援的护理人员和紧急医疗工作者的危机事件应激晤谈（CISD）。危机事件应激晤谈（CISD）在枪击发生的24小时以内就得以实施。她在两个时间段向36名工作者发放了问卷调查。第一个时间段是枪击时间后的8至10天，紧接着是三次24小时轮班。第二个时间段是在一个月之后，即枪击发生后的29至30天。她通过半结构式访谈、症状自评量表90R（SCL90R），以及心理创伤调差问卷的方式来评估症状。在第一时间段，接受危机事件应激晤谈（CISD）小组的工作者报告无助感明显降低。在第二时间段，詹金斯发现接受危机事件应激晤谈（CISD）小组的工作者，其焦虑和抑郁减轻的程度最多。接近半数参与心理疏泄的人都自己提到心理疏泄能够帮助他们应对危机事件。虽然詹金斯（1996）得出结论，她的研究显示在危机事件后一月内，危机事件应激晤谈（CISD）在减少抑郁和焦虑症状方面有明显作用，但研究中存在一些条件限制，如样本数量少，缺乏随机分配以及病前机能评定。
　　针对1992年9月夏威夷可爱岛的飓风伊尼基，切姆托勃、托马斯、劳、克莱尼特（Chemtob，Tomas，LawandCremniter1997）对危机事件应激晤谈（CISD）是否有助于减轻灾难相关的创伤痛苦进行了评估。参与者被分为了两组。第一组由当地的临时灾后咨询组成员组成，他们之前没有咨询经验（N25）。第二组由当地精神健康中心经验丰富的咨询者组成（N18）。在参与心理疏泄小组之前和之后，研究者都对两组人员进行了评估。他们要求参与者完成事件影响量表（ImpactofEventScale，IES），这份表格对严重压力体验的影响进行量化评估。第一组在事件后进行了6个月的心理疏泄，而第二组在事件后进行了9个月。
　　这项研究的结果显示创伤后心理干预可能有助于大量减轻飓风引起的痛苦。切姆托勃等（1997）在两组中都发现，与灾前相比，灾后的事件影响量表（IES）分数降低了。方差分析的结果显示，从临床状态看，两组的治疗效果并无明显差异。
　　在文献中，遇袭员工行动计划（ASAP）常被引用以支持危机事件应激晤谈（CISD）。遇袭员工行动计划在1990年由弗兰纳雷（Flannery）创立（Everly，Flannery，Eyler，2002）。遇袭员工行动计划是一项志愿性的、系统性的、同事互助性的危机干预计划，旨在帮助受到病人袭击的工作人员（Flannery，Anderson，Marks，Uzoma，2000）。一旦有员工遇袭，就会有一位训练有素的遇袭员工行动计划（ASAP）临床医师（从员工中招募而来）对受害者进行心理疏泄。临床医师会对员工的情绪控制、社会支持及事件反应能力进行评估。随后在3至10天内临床医师将再次和受害者联系。如果受害者需要进一步的心理干预，受害者将会接受支持性小组的帮助，而支持性小组的成员也都在应对来自病人的袭击。弗兰纳雷（Flannery）称如果袭击事件很严重，则有必要对每位小组成员都进行小组分享疏泄。这项计划包括个人危机咨询、心理疏泄、员工受害者支持小组、家庭咨询以及转介服务（Flannery等，2000）。此计划自1990年全面实行以来，已经在一些居民社区、乡村急病治疗机构以及马萨诸塞州的一家城市医院实行。弗兰纳雷（Flannery）和他的同事对一些研究进行了回顾，以便通过病人袭击的降低率对行动计划是否成功进行评估。在一份综述中，艾弗里、弗兰纳雷和埃勒（Everly，Flannery，Ehler，2002）称自行动计划实施以来，袭击事件的发生率有所降低，有时在一年中就有明显降低。他们称袭击减少代表着危机事件压力管理（CISM）的确有效。此外，他们还称所有员工受害者都欢迎行动计划中的心理干预，也从中受益（Flannery等，2000）。
　　但是，对于这些发现应当以谨慎的态度来解读。弗兰纳雷（Flannery）还有待进一步给出实证性证据，证明支持计划能够减轻创后应激综合征。此外，这些结论并非基于随机对比实验（RCT），也没有选取控制组，这使得难以衡量在精神健康机构的暴力事件减少是否是由于遇袭员工行动计划（ASAP）的实施还是其他原因。弗兰纳雷（Flannery）和他的团队没有考虑到实施该行动计划也许对劝阻病人施暴也非常重要。此外，他们也没有讨论员工的变化，即员工的情况是否有反复，或他们对于病人的态度是否有变化等（员工的态度对于病人的态度也有影响）。他们意识到需要有改进的、标准化的结果评价指标以及对创伤事件的操作性定义进行改进（Flannery等，2000）。虽然自从所有站点都实行遇袭员工行动计划（ASAP）以来暴力事件有所减少，但减少的原因仍不明确。
　　莱纳德和埃里森（Leonard，Alison，1999）将经历枪击事件之后的澳大利亚警察分为控制组（N30）和接受疏泄减压的小组（N30），研究者对两组均进行了评估、应对行为以及综合征结果方面的研究。自愿参与危机事件应激晤谈（CISD）的参与者则与不愿参与危机事件应激晤谈（CISD）的警察配对。一些情况下，警察就是袭击目标，另一些情况下，警察只是恰好出现在枪击发生时。在这些因素上，这两组之间没有什么差异。两组都收到了一份调查问卷，问题涉及人口统计资料、枪击事件细节以及他们经历了何种支援（从警署或家人、同事、朋友处获得支援）。应对方式量表、状态特质愤怒情绪表达量表（STAXI）以及四个等级的愤怒管理量表被分发给两组（接受心理干预的一组是在心理疏泄之后分发问卷）。有趣的是，控制组在状态特质愤怒量表上以及愤怒气质量表上得分较高。结果显示，参与心理干预的一组在愤怒程度方面明显有所下降，并且能够更好地应用应对策略。然而，莱纳德和埃里森（LeonardandAlison）也曾对如何看待这一结果提出过忠告。他们称超过三分之二的控制组参与者被有关部门低估，认为他们不仅需要心理干预，还缺少同事的帮助。同时，控制组也明显地对相关部门不满。任何这些因素都会助长愤怒程度。另一项值得一提的发现是：尽管参与心理疏泄的小组中表现出愤怒程度降低，但许多警官并不认为心理干预有效。超过半数的参与者说危机事件应激晤谈（CISD）并没有改变他们应对紧急事件的方式。但是，一些小组成员却认为此次危机事件应激晤谈（CISD）很差劲。此次研究的限制因素包括缺少随机分组以及心理干预前后的对比。
　　危机事件应激晤谈（CISD）的反对证据
　　比森、詹金斯、亚历山大和班尼斯特（Bisson，Jenkins，AlexanderandBannister，1997）设计了一项随机对比实验（RCT）来衡量针对一组住院烧伤者的心理疏泄效果。他们向所有的受害者分发了调查问卷，以此评估他们的烧伤严重程度（身体烧伤面积以及疼痛程度）。他们随机将57名参与者分配到心理疏泄小组，46名参与者分配到控制组。研究者采用了米切尔（Mitchell，2003）的方案（protocol）。心理疏泄被安排在住院治疗后的第2至19天。虽然在三个月的评估中，两组之间没有差别，但13个月来心理疏泄组的创后应激障碍（PTSD）发生率明显高于控制组。同时，心理疏泄组在创后应激障碍（PTSD）、焦虑以及抑郁的自陈报告中得分也更高。值得一提的是，这个组在随机分配之前在这些方面的自评得分就稍微高些。然而，即使研究者在统计上控制了基线的严重程度，这些差异还是非常明显。心理疏泄小组在一份烧伤严重度的问卷中的得分也明显较高，但是在其他四种严重度量表中却没有这一明显趋势。这说明心理疏泄小组总体来说可能受创伤程度也较为严重。研究者很疑惑，心理疏泄小组中创后应激障碍（PTSD）的增加是由于他们在问卷中得分较高，还是心理疏泄使得他们情况更糟，抑或这仅仅是偶然？虽然他们在这一问题上没有得出切实的结论，因此他们建议应停止心理疏泄直到有证据显示这种方法确实有效。
　　海丁和哈斯勒（HyttenandHasle，1989）应用米切尔（Mitchell，2003）的危机事件应激晤谈（CISD）方法设计了最早的随机对比试验。这项研究评估了115位参与1986年9月参与挪威大型宾馆火灾救援的消防队员，他们其中既有专业人员，又有非专业人员。在火灾三天之后，调查人员向消防队员分发了自陈问卷，以调查他们的背景、训练情况以及他们在行动中是否遭受了任何身体不适或应激反应。调查人员还向他们分发了事件影响量表（IES）。消防队员有两周的时间填写调查问卷。在该组中，47的参与者将火灾描述为他们一生中最糟糕的经历。在115名消防队员中，有39人自愿参与火灾两周后进行的危机事件应激晤谈（CISD）。
　　39人中有38人称某种程度上或较大程度上心理疏泄对他们有帮助。此外26名消防员称心理疏泄专业有效，他们的自信增加了。虽然如此，根据事件影响量表（IES）的评估，他们在侵入性思维和回避行为方面的得分，和没有参加心理疏泄一组相比并没有明显差别。海丁和哈斯勒还发现，尽管消防员都将此次火灾评定为高度应激事件，但是两组中事件后令人不安的应激反应的发生频率都很低。研究者发现没有参与危机事件应激晤谈（CISD）的消防队员和他们的同事间有过非正式的交流，这和正式的心理疏泄目的相同。尽管消防员将火灾评定为高度应激事件，但是，海丁和哈斯勒依然质疑这场火灾的情况到底有多糟糕，因为宾馆中90的客人都幸存下来了。虽然研究者提及这点，但也存在这样的可能，即较高的救援率给予了他们效能感，减轻了初期的应激反应从而对随后的精神创伤起到了缓冲效果。
　　由联邦紧急事务管理署（FEMA）牵头进行的一项为期三年的研究，关于危机事件应激晤谈（CISD）作为一种心理干预手段减轻消防队员的创伤应激反应的效果（Harris，Baloglu，Stacks，2002）。研究的目的在于以大量不同的消防员作为样本，测量危机事件应激晤谈（CISD）与不同精神健康问题，包括创后应激障碍综合征、抑郁、焦虑、世界观念、以及应对策略资源之间的关系。共有1747名消防员完成了调查，其中660人达到了选拔标准，即正确地完成了调查并且报告了在工作过程中源于紧急事件的应激反应。在这些消防员中，246人参加了一次或以上的有关上报事故的危机事件应激晤谈（CISD）。哈里斯（Harris）和他的同事们随机地选取了396名参与者组成了不参与心理疏泄的控制组。在单次的危机事件应激晤谈（CISD）中，两组都被发放了自陈问卷。
　　两组在任何评估中都未发现明显不同。研究者发现了消极情感即抑郁和焦虑之间微弱的反向关系。他们同时还发现了积极的世界观念，即仁爱的信仰和自我价值之间微弱的积极联系。危机事件应激晤谈（CISD）和创后应激障碍（PTSD）之间未发现有联系。研究者总结，没有证据显示心理疏泄和应对技巧或创伤应激反应有直接联系。虽然他们没有讨论限制因素，值得一提的是此次研究有几个缺陷，包括没有对创伤前基本情况的评定，对自陈太过倚重，缺少对每个消防员所经受创伤严重性的评估。同时，哈里斯（Harris）等没有说明每位参与者的经历和危机事件应激晤谈（CISD）干预之间，或心理干预与该研究之间的时间范围。参与者的分数可能与危机事件后经过了多长时间有直接的关系。
　　卡利尔、福尔曼和格森斯（Carlier，VoermanandGersons，2002）对这一设想进行了测试，即对于坚守职责而经历创伤事件的警官来说，如果能将心理疏泄作为一种多阶段的干预手段（米切尔也希望危机事件应激晤谈能如此应用），那么心理疏泄可能有助于减少创伤后综合症。他们实施了三次心理疏泄，一次在危机事件24小时后，一次在事件一个月后，一次在事件6个月后。他们的干预手段也包括创伤应激教育。由于警察条例的限制，随机分组无法进行，因此研究者借由在心理疏泄法被引入前就遭受过创伤的警官（N75）组成了控制组。研究者使用了他们在1997年一项研究中该组的数据。该组成为了外在控制组。研究者又请86位经过心理疏泄的警官组成一个样本组，请82位拒绝了危机事件应激晤谈（CISD）的警官组成了另一个样本组，与外在控制组加以比较。该研究中采用的量表是创后应激障碍自评量表（SRSPTSD）、创伤后分离体验问卷（PDEQR）、焦虑障碍一览表（修订版）（ADISR），以及事件影响量表（IES）。这些量表在心理干预前24小时及危机事件后6个月被分发给参与者。在事件后6个月时，还实行了创后应激障碍结构化访谈（SIPTSD）。问卷评估者的情况则没有向警官们透露。
　　该研究结果显示，几个小组在心理干预前、危机事件发生24小时及6个月后在精神症状方面均没有明显差异。而且在一些与创伤相关的因素（例如经历创伤的时间和警官经历的危险事件次数方面）也没有差异。但是，在事件评估一星期后，与控制组相比，接受心理疏泄的参与者明显表现出了更多创后应激症状。接受心理疏泄的参与者都对心理干预非常满意，但是满意程度与报告的心理症状数量上却没有统计学上的关系；较高的满意度似乎对减少症状并没有帮助。研究者总结：危机事件应激晤谈（CISD）在应对创伤后应激综合症方面既没有积极效用，也没有消极作用。此次研究中值得注意的是，研究开始时应激症状在警官中并不普遍。研究者称也许在症状较为严重的组中，心理疏泄会更有帮助。此外，没有进行随机分组也使得研究结果有待商榷。另外，研究中，事件6个月以后的数据并非当时采集，这可能造成回忆偏倚。
　　研究分析
　　仔细研读文献后可以发现，危机事件应激晤谈（CISD）的支持者和反对者依赖不同的证据来源来陈述观点，而它们都有着相似的缺点。这些针对危机事件应激晤谈（CISD）研究之中的大多数（如果不是全部）都有一些普遍存在的限制因素，包括未能进行随机分配、缺少控制组、样本数量不当、低反馈率以及样本偏差。此外，危机事件应激晤谈（CISD）的支持者引用正面结果且仅仅将研究方法中的不足作为限制因素。同时，反对者证明危机事件应激晤谈（CISD）无效的研究中也存在着类似的方法问题。另外，得出负面结论的研究似乎偏离了米切尔设计并推崇的原始研究方案（例如，进行一对一的心理疏泄而非小组疏泄）。
　　有趣的是，三位危机事件压力管理（CISM）和危机事件应激晤谈（CISD）最大的支持者就是米切尔（Mitchell）、艾弗里（Everly）和弗兰纳雷（Flannery）。这三位研究者写了几篇支持这些心理干预手段的文献综述。在一篇综述文章（2000）中，他们讨论了在危机事件压力管理（CISM）和危机事件应激晤谈（CISD）创立之前就已存在的轶事证据，一项来自1977年，一项来自1979年。他们回顾了没有控制组而得出正面结论的研究。但是他们也承认，一些研究几乎没有实证数据（Everly等，2000）。同时，如前文所说，许多危机事件应激晤谈（CISD）有效性相关的数据都是高评级的自陈报告，询问心理疏泄是否有帮助。受到帮助的主观感觉并不能致使应激和创后症状的减少。另外值得一提的是，综述中的许多研究都是由他们自己实施的。在一篇2004年的综述中，其中的20项研究有7项由弗兰纳雷（Flannery）进行，一项由米切尔（Mitchell）进行（FEverly，2004）。在他们的综述中，艾弗里（Everly）、弗兰纳雷（Flannery）和米切尔（Mitchell）对他们综述中得出负面结论的研究进行了回应，称虽然负面结果应当给予慎重思考，但是这些得出负面结论的研究存在着方法上的缺陷，限制了对它们的有用解读（Everlyetal。，2000）。他们没有采用这些结果，因为这些研究缺乏心理疏泄方法的标准实施，或者，其中一些研究不是随机样本。在一些研究中，例如霍布斯（Hobbs）等（1996）的研究，提供心理疏泄服务的人员的培训状况受到了质疑。他们同时称，如果研究者仅仅在测试危机事件应激晤谈（CISD），那么他们就无法真正地评估危机事件压力管理（CISM），因为危机事件应激晤谈（CISD）只是危机事件压力管理（CISM）的一个组成部分。
　　对于米切尔等人的综述中引用的一些研究，布莱索（Bledsoe，2003），讨论了追踪这些研究的困难。他提到许多支持危机事件应激晤谈（CISD）的文章都发表在商业性或是名不见经传的期刊上。其中一份名叫紧急心理健康国际期刊（InternationalJournalofEmergencyMentalHealth）的刊物上发表了大量支持性的研究。布莱索解释道，这份期刊由艾弗里（Everly）担任编辑，由艾弗里（Everly）和米切尔（Mitchell）共有的谢弗隆出版公司（ChevronPublishingCorporation）发行。这家公司和国际危机干预基金会（ICISF）过从甚密，而基金会主要进行有关危机事件压力管理（CISM）的培训、工作室和课程的推广和市场化工作。米切尔（Mitchell）是该基金会的主席，而艾弗里（Everly）是名誉主席。除了利益问题的明显冲突外，另一个浮现在脑海中的问题是：如果他们的数据真的能支持危机事件应激晤谈（CISD）和危机事件压力管理（CISM）的有效性，那么为何不发表在知名期刊上，而要发表在自家期刊上呢？为何反对心理干预的研究比支持心理干预的研究更容易被发现？
　　危机事件应激晤谈（CISD）和危机事件压力管理（CISM）的盛行部分原因可能是其运用中的法律意义。1983年米切尔（Mitchell）讨论了不向紧急救援工作者提供心理服务的法律后果。他辩称这些心理干预手段能减少出现应激症状的员工的病假期，这吸引了紧急医疗服务机构中的商业组分（EMitchell，1999）。他在没有可靠研究的情况下坚持这些观点。随后米切尔（Mitchell）和艾弗里（Everly）写道，如果在危机事件发生后，公司机构无法立即实施心理援助服务，这可能造成失职，提高了公司机构对于那些可能诉诸法律的有应激症状员工的法律责任。为了避免官司，英国的一些警署在创伤事件后强制实行心理疏泄，而在荷兰，在任何创伤事件后进行三个阶段的心理疏泄是标准化的做法（Carlier，Voerman，Gersons，2000）。
　　有效性的疑问
　　基于此篇综述，似乎危机事件应激晤谈（CISD）并未显示出临床上的有效性。此外，似乎没有研究在实证方面站得住脚。虽然危机事件应激晤谈（CISD）的支持者和反对者都反复争论其实证效度，但几乎没有证明其作为治疗手段的有效性。但是，一些研究者已经解决了有关危机事件应激晤谈（CISD）的一些实际问题。心理干预可能会改变个人的社会支持系统。个人可能不会像通常那样寻求家人或朋友的帮助，因为她他可能会觉得心理疏泄能提供足够的帮助。一个危机事件压力管理（CISM）计划可能无意中会不再鼓励且代替原有的同事之间相互倾诉的支持环境。而实施危机事件应激晤谈（CISD）的行为则可能将应激综合症医学化。通常的创后应激症状可能会在病理上被进行解读，仅仅由于其在心理干预中进行处理的方式。同时，心理疏泄可能也会在无意中面向了没有感受到创后应激效应的员工。如前文所述，并不是每个人都有患病的可能，但是在进行小组疏泄时，心理干预团队并没有区分潜在病患和非潜在病患。另外，一些研究也没有清晰地建立心理疏泄的时机。在一些研究中，心理疏泄在创伤事件发生24小时后进行，而另一些研究中，心理疏泄在事件两周后进行。对心理疏泄何时进行比较合适这一点似乎还没有一致结论。
　　纵观文献，很少有关于提供心理干预者的记载。虽然普遍认为这仅仅应是具有较高资质的心理健康医师的职责，但在任何研究中都没有清晰的说明。一些研究显示，研究者自身是危机事件应激晤谈（CISD）服务的提供者，但是在卡肖（Kershaw）等人的分娩研究中（2005），社区助产士接受培训以提供心理疏泄服务，但是他们的心理健康状况却未被讨论。在遇袭员工行动计划（ASAP）中，小组领导和团队成员都是从医疗人员中遴选以提供小组危机干预服务。作者并未解释领导者以及成员的教育背景，包括在心理健康方面的大量训练。令人吃惊的是，在任何研究中，心理疏泄者的资质都不是研究之前就已经具备。
　　那些显示危机事件应激晤谈（CISD）可能对个人造成伤害的证据则促使我去调查何种理论能够解释这种效应，如果有的话。拉斐尔、梅尔德伦和麦克法兰斯（Raphae，MeldrumandMcFarlane，1995）认为，心理疏泄可能会进一步加深个人受到的伤害，因为它需要在个人经历过创伤的很短时间内就要直面创伤事件。这可能会加重症状而非抚平伤痛。直接暴露疗法被用来治疗创后应激障碍（PTSD），在初期症状加剧是常见现象。但是随着暴露的时间越长，患者慢慢习惯，症状和不安情绪就会减轻。危机事件压力管理（CISM）和危机事件应激晤谈（CISD）都是有时间限制的心理干预手段。在一些研究中，它们仅仅作为一次性的治疗。参与者不能参与到正常暴露疗法中的暴露治疗中，例如，反复对灾难进行讨论。而仅仅一两次心理疏泄无法使患者习惯面对创伤。同时，提供心理疏泄服务的参与者可能会受到二次创伤。目前暂时没有此类证据，因为就我所知，没有阐述心理疏泄对于服务者有效的文献。
　　对未来研究的思考
　　在严肃声明危机事件应激晤谈（CISD）和危机事件压力管理（CISM）是否能潜在地预防创后应激障碍（PTSD）和其他精神症状之前，研究的质量亟需提高。研究需要引入与心理疏泄组同时经历同样事件的控制组。在实际操作中可能难以进行随机分组，这点可以理解，但是这可能是真正衡量心理干预有效性的唯一途径。特别是在评估危机事件应激晤谈（CISD）和危机事件压力管理（CISM）时，研究者应当遵从米切尔设计的原始研究方案。即使是计划有再小的变动也会对数据造成影响。其中一个变动就是不去评估危机事件应激晤谈（CISD），而是对其变体进行评估，这并不能为这种特定的干预手段带来更多研究结果。
　　研究者应当努力寻找方法来评估研究对象在经历创伤事件前的病前机能。研究者只有掌握每个研究对象心理健康状况的切实基本数据才能合理地预防任何心理后遗症。此外，在研究中应当应用标准有效的评估手段，例如SCL90R或贝克抑郁量表（BDI）。除了事件影响量表（IES）之外，采用其他方式评估不安情绪也会对研究有所帮助。另一个问题是自陈报告的运用。虽然自陈报告能够提供重要的主观信息，但可能存在着严重偏差，因为参与者可能想正确地回答问题从而造成偏差。
　　应当实行包括谁需要进行心理干预以及谁不需要这类问题的筛选方法。在心理干预前进行筛选，个人就能更好地感觉到是否需要进行心理干预或心理干预是否有正面效果。这样，即使结果出现差异，数据也较为可靠。强迫人们在创伤事件发生短时间内讨论自己的感受可能毫无益处。最后，提供心理干预服务的人应当是胜任该工作、训练有素并有对经历过创伤事件的人提供过咨询的心理咨询师。令人担忧的是，这种疗法通常被脆弱的人群运用，而更令人担忧的是，服务提供者的心理健康知识可能很有限。
　　由于危机事件应激晤谈（CISD）和危机事件压力管理（CISM）可能出于一个组织的政治、金融、法律需要被广泛应用，它们却似乎无法满足经历过创伤事件的个人的需要。理论上来说，危机事件应激晤谈（CISD）和危机事件压力管理（CISM）听上去可能很引人注目，非常高尚，但是似乎无法降低灾难带来的心理疾病发病率。也许危机事件应激晤谈（CISD）和危机事件压力管理（CISM）有一些好处，因为许多接受此法的参与者都声称有效。在经历创伤事件后，最后能使得受害者暂时觉得好些，比什么也不做要强。但是，考虑到危机事件应激晤谈（CISD）和危机事件压力管理（CISM）没有实证性的支持，在能够更好地理解它们的作用前，它们不应被当做治疗或预防创后应激障碍（PTSD）的首要选择。只有今后的研究中包含合理设计和控制，能够克服之前研究中方法上的缺陷才能解决这些问题。