慢性腰痛非独治肾

　　专家：包春华倪诚北京中医药大学
　　慢性腰痛是疼痛限于腰部一侧或两侧或腰脊正中的一种疾病，多见于腰肌劳损、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎等，具有持续性、反复性、难治性等特点。中医治疗慢性腰痛历来以补肾壮骨强腰为主法，有从肝、脾、督脉、带脉论治者，虽能取得一定疗效，但不能通用于所有慢性腰痛患者。笔者认为，在补肾壮骨的同时，综合运用补中、调肝、温督、通带诸法，恢复筋肉督带的协调作用，是提高疗效的重要策略。
　　腰痛由筋肉督带功能链失调导致。一般认为，慢性腰痛病位在腰，与肾、足少阴肾经、足太阳膀胱经密切相关，其病性属虚多邪少，而虚以肾虚为主。近年来，研究者虽认识到肝郁、脾虚、督阳虚寒、带脉失养在慢性腰痛病机学中的意义，但多是从单方面进行探讨，难免有失偏颇。
　　腰背之屈伸转侧有赖于肌肉、筋膜的收缩弛张。筋为刚，筋包括现代医学的筋膜、韧带和肌腱。诸筋者，皆属于节，筋附着于骨而聚于关节，是联结关节、肌肉的组织，故宗筋主束骨而利机关也。如筋不能动，关节的屈伸转侧受阻，则可发为腰痛。肉为墙，肉包括现代医学的肌肉、皮下组织。此外，督脉行腰背，贯脊，为阳脉之海，其为病表现为腰脊强痛，不得俯仰，甚则脊强反折，脊强而厥。带脉横围于腰，状如束带，所以总约十二经脉及奇经中七脉也，故带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中。衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。
　　慢性腰痛除与肾、足少阴肾经、足太阳膀胱经密切相关外，还涉及筋肉督带功能链的多个环节。中医骨伤科学将腰肌劳损、腰椎间盘突出症、骶髂关节损伤等归属腰骶部筋伤也佐证了这一点。即便是像强直性脊柱炎等脊柱退行性病变，也因脊柱于背部的正中央，中央有椎管容纳脊髓、脊椎和椎间盘构成的一种锁链式的柱状，有神经、神经根、肌肉和韧带、筋膜、血管等的配合，这些组织结构损伤以及发生病变就会直接或间接引起腰背痛。这与我们的上述观点不谋而合。
　　调肝血可柔筋脉、通带脉
　　筋的功能依赖肝中气血的濡养，即肝生筋、肝主筋之意。肝之气血充足则筋力强健，故肝为罴极之本。若肝之气血不足，腰府筋脉收缩、弛张失调，即可发为腰痛。带脉行于厥阴之分，若举重伤腰，瘀血阻滞带脉，亦令人腰痛，表现为腰脊疼痛连腹，环如带状，不可俯仰。
　　笔者根据《伤寒论》芍药甘草汤治阴阳两虚之脚挛急，引申用于肝之气血不足，筋脉缩张失调所致的腰痛。临证时，将原方中芍药、炙甘草用量调整为白芍30克～60克，炙甘草10克～15克，并加赤芍活血祛瘀，木瓜舒挛止痛。考腰痛如以带束引痛，此属带脉为病，用辛味横行而散带之结，甘味舒缓带脉之急（《张氏医通诸病门》）；又带脉瘀血，宜用甲己化土汤（《血证论》），即芍药五钱、甘草三钱，以（甘草）甘入血分而能缓中得白芍药则补脾，甲己化土故也（《神农本草经疏》）而名。临证时，我们按上法调整芍药、炙甘草用量，并根据《血证论》原方加减法加入川芎、当归、桃仁等活血通络之品，以利于祛除带脉之瘀血。
　　补中气可壮肌肉、主宗筋、引带脉
　　脾胃不仅主肌肉，还主宗筋，并引带脉。若脾胃气虚，肌肉失养而缩张失调可导致腰痛，表现为腰痛坠胀时轻时重，屈伸或劳作受力则加剧，喜温喜按等。
　　根据虚则补之、损则温之、劳者温之以及脾宜升则健的理论，可选用功善补中升阳的补中益气汤进行加减。方中黄芪助气，壮筋骨，长肉，补血；人参助黄芪补中益气；白术治死肌和中补气，最利腰脐，腰脐利则水湿之气不留于肾宫；甘草补脾益气以长肌肉。四药相伍，补中益气而壮肌肉。当归活血通络，且润筋骨、皮肤；陈皮理气调中，可使诸药补而不滞；为使脾胃之力直达腰肾，可去升麻、柴胡，加川怀牛膝、桑寄生、独活、千年健；为加强脾胃主宗筋作用，可合芍药甘草汤；若腰痛重着，法当去腰脐之湿，则腰痛自除，可加薏苡仁、白术；带脉虚寒，阴雨天气腰部重痛，兼见腹满、腰溶溶如坐水中，治宜温中健脾，散寒止痛，可合用肾着汤；如久痛不愈，当考虑活血通络之法，合用桃红四物汤加减。
　　温通督脉可强腰脊
　　督脉生病治督脉，治在骨上。因此，治疗肾督虚寒之腰脊疼痛不仅要补肾，而且还要着重温通督脉。叶天士指出：必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和。其在治疗庄姓医案督虚背痛脊高突时用生毛鹿角片三钱（切片），鹿角霜一钱半，杞子三钱，归身一钱，生杜仲一钱半，沙苑一钱，茯苓一钱半，青盐调入三分。（《临证指南医案》）值得注意的是，该方在以枸杞子、当归身、杜仲、沙苑子补肝肾，强筋骨，茯苓、青盐引药人肾的同时，首用鹿角片和鹿角霜。叶天士认为：鹿性阳，人督脉；鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补督脉之血；古人每以通络，兼人奇经。如督脉虚寒明显，脊背疼痛牵及腰胯，可用《温病条辨》参茸汤（人参、鹿茸、附子、炒当归、炒茴香、菟丝子、杜仲）加减。
　　笔者体会到，治疗慢性腰肌劳损等脊柱旁肌肉、筋膜、韧带病变，常需补中气与调肝血合用，兼以补肾；而论治腰椎间盘脱出症、强直性脊柱炎等脊柱本身的病变，则以补肾壮骨、温通督脉为主，结合补中气、调肝血，以阳和汤合乌头汤加减常能取得满意疗效。D4