老年高血压如何管理这四个方面不容忽视

　　老年高血压是一个日益严重的公共卫生问题。大多数老年高血压患者为单纯收缩期高血压（ISH）。收缩压升高在老年人中是一个显著的危险因素，应积极干预。年龄70岁人群中，高血压患病率超过50。值得注意的是，老年人的压力感受器功能不良、对儿茶酚胺的心血管敏感性下降，这使他们对自然或药物引起的血压下降更加敏感。2016年9月，欧洲高血压学会（ESH）发布了关于老年高血压的治疗声明，主要内容涉及诊断检查和靶器官损害、血压监测、总体心血管风险和启动药物治疗时间、循证治疗等。
　　诊断后处理和靶器官损伤
　　在老年人（65岁）和老老年人（80岁）中可能存在诊断问题。如果老年人血压测量值高，但视网膜血管损伤很小，尽管经过治疗仍有严重的位置性眩晕，这种情况应该怀疑假性高血压。假性高血压是肱动脉硬化阻碍了袖带对其压缩，使得血压测量值假性升高。这种情况推荐在手腕或手指处测量血压，不推荐其他位置。老年人中血压测量值读数差异很大，因此一开始测量血压时应比一般人群多获取几个读数。应测量坐位和立位血压，因为收缩压（SBP）超过160mmHg的人中有很大比例（高达30）差值20mmHg。这些情况下，应使用常规血压来指导治疗决策。副作用如头晕和眩晕提示可能是过度治疗。临床表现明显的继发性高血压患病率很低，可能在1～5。
　　动态血压监测和家庭血压监测
　　在老年人和ISH患者中，动态血压监测（ABP）是一种重要的心血管疾病预测因素，独立于诊室血压和其他危险因素。白大衣现象在老年人中更明显。同时老年高血压患者中也存在着反白大衣现象。大多数人的血压在夜间会下降，但随着年龄增长血压降低幅度会减小，在百岁老年人中会消失。Ohasama研究中，家庭血压监测（HBP）对死亡和卒中的预测能力高于筛查血压，提示HBP具有潜在可用性。但老年人的体力和脑力限制制约了HBP的广泛应用。
　　总体心血管风险及启动治疗时机
　　相同的一般规则适用于整个高血压人群。在老年人和老老年人中同样推荐计算总体心血管风险。其他心血管危险因素的存在，特别是吸烟、高胆固醇、糖尿病和或靶器官损伤（如左心室肥厚、蛋白尿和或肾功能损伤）强化了高血压甚至是轻度高血压的药物治疗指征。HYVET研究显示，80岁以上患者将SBP从170mmHg降至140mmHg可降低死亡、卒中和心衰的发生率。对于老老年人群，降压治疗应限于体质较强壮、至少是2级高血压的患者。需要进一步的研究来确定80岁以上、无其他疾病的轻度高血压患者能否降压治疗中获益。合并冠心病、心律失常或心衰等伴发疾病时可另行确定治疗适应证、降压药物选择及强度。严重疾病和或虚弱患者可停用或减少使用降压药物。
　　循证治疗
　　2013ESHESC指南指出，随机对照试验表明老年患者可从降压治疗中取得心血管发病率和死亡率的获益，无论是收缩期舒张期抑或单纯收缩期高血压；涉及的药物包括受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）。一些研究表明老年ISH患者可从治疗中获益，没有证据显示不同类别的药物在年轻患者和老年患者之间存在疗效差异。
　　表老年和老老年高血压治疗建议
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　　许多患者可能需要两种或多种药物来控制血压，高龄老年人将血压控制在140mmHg或140150mmHg非常困难。在评估老年人降压治疗获益和风险时，应考虑：1）体位性低血压以及药物相关并发症可能会增加跌倒和或骨折风险，2）较低的血压目标值可能与肾功能下降发生率升高相关，3）降压药物使用来降低认知功能下降和或痴呆风险方面仍存在争议。