甲状腺结节子宫肌瘤宫颈囊肿医案一则

　　甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，在育龄期女性中的发病率是非常高的。不管什么单位，只要一体检筛查，都能查出不少。西医基本没有什么治疗，就是观察，等长大了或者有恶性可能就做手术。
　　甲状腺结节、子宫肌瘤、卵巢囊肿，90以上都是良性肿块，西医一律都是观察为主，没有治疗。在中医看来，这些都是一体的问题。一般发现甲状腺有问题的，都让去再做下妇科B超，多数都合并有问题。
　　这个一体的问题，是肝天癸肾这个生殖轴出现了问题。整合到六经里面，则与少阳、少阴、厥阴的关系比较大。
　　甲状腺结节按照中医古书的记载，可以归结到马刀侠瘿这个症状里面，意思就是脖子上像带了一条珍珠项链一样，有一个个的突起。《灵枢经脉第十》：胆足少阳之脉。。。。。。是主骨所生病者，头痛，颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，腋下痛，马刀侠瘿，汗出振寒。。。。。。。少阳与三焦经又是手足同经，一气贯通的。三焦是气、水、水谷共同的通道。
　　关于马刀侠瘿的治疗，古书记载基本都提到疏肝解郁的问题，意思就是都存在气郁的问题，治疗肯定要让气机流动起来，打开一些郁结。
　　下面通过一个医案来讲解这些医理。
　　中年女性，45岁。
　　病史：有甲状腺结节多个，最大的为2。81。9cm，TIRADS分类为2类。有子宫肌瘤，约2。82。5cm大小。宫颈多发囊肿。有中度贫血。
　　首次是来看月经不调的，刚发生一次崩漏，月经淋漓不尽2个月，然后做了刮宫，刮宫几天之后出血停止了，来找我调理月经的问题。
　　刻诊：
　　腹胀腹部闷痛，小腹经常胀气，不容易放屁，肠子咕噜咕噜叫。经常拉肚子，多的一天三次，一般还是一天一次，大便成形的时候不多。
　　前几天肚子较胀，拉稀。今天大便成形，好拉，不干。平时很难放屁。一般要坐在马桶上才能排气，而且不畅快。
　　有些头昏。放了几个屁之后，头也不昏了。
　　怕风，喜欢喝温水。
　　没有汗，运动不容易出汗，一般是后脖颈背部出汗。
　　胃口不太好，吃饭不香，缺乏食欲，不太感觉到肚子饿。
　　有点情绪低落，偶尔有焦虑。
　　容易口干，饮水不多，饮多了胃不适。
　　睡眠不好，有时入睡很慢，午后会疲乏、犯困。
　　痛经，延后，结块，行经一般五六天干净。
　　不容易上火。
　　舌淡苔黄厚，中后部比较厚，舌稍左歪。
　　【分析】
　　这里有一个比较典型的症状就是：腹胀、胀气、不容易放屁，放屁之后头昏有缓解。这就说明肯定是存在气不通的问题，有了气机阻滞。加上大便不成形，胃口不太好，考虑是太阴的虚证，加上气机阻滞的问题，舌苔偏黄厚考虑有湿热的问题，从少阳三焦去处理一下。选用橘枳姜汤合丁酉伏邪方加味。
　　她的气机到底是阻滞在哪个地方？为什么用了橘枳姜汤？
　　她的甲状腺结节、腹胀、小腹胀气、不容易放屁，整个消化道和颈胸连接这块气不太顺，算是大阳明的范畴，《内经》讲的前曰广明，橘枳姜汤就是顺整个阳明气机的，把整个气往下降，通了之后就不会堵在上面了，对甲状腺结节会有作用。
　　还有就是降气的同时要考虑脾土的承受力，阳明之气下降要先经过太阴土层，再降到少阴肾水中去。太阴这一层要是太弱的话，就整个会往下掉，出现气机下陷的问题。所以太阴脾土这一层也要巩固。
　　具体处方如下（20190919）：
　　化橘红15g，枳壳10g，生地30g，乌梅10g，生姜4片，党参15g，生白术10g，炙甘草10g，桂枝3g，山茱萸15g，泽泻5g，桔梗5g，黄连3g，远志10g，夜交藤10g，藿香6g（后下），佩兰6g（后下），薏苡仁15g，土茯苓15g
　　5付。4碗水，煮1小时，分2次喝。
　　【方解】
　　化橘红、枳壳、生姜就是理顺气机的同时把气往下降；生地、乌梅、党参、白术、炙甘草，可以算是补强太阴脾土这块；丁酉伏邪方也是针对太阴土层有些伏邪处理一下，寒热之邪都有消化处理；藿香、佩兰、薏苡仁、土茯苓算是处理中下二焦的湿邪，如果有湿邪混在那里，气也走不顺，要处理；远志、夜交藤调理睡眠，上下交通。
　　二诊
　　用药后腹胀有改善，大便逐渐成形，胃口好转，甲状腺好像在缩小。
　　更快能入睡，但12点钟会醒来夜尿。一到晚上就老是放屁。
　　贫血，感觉气虚，上楼跑步都很累。
　　原来睡觉会觉得腹胀，又不能排气，经常有肠鸣，会持续到上午也腹胀，现在睡前一直放屁，到睡的时候肚子基本舒服了，上午也不胀，中午排便一次。原来有时隔几天会一天拉两三次肚子，现在不会了。
　　大便昨天成形，不干，但也不是很畅快，有拉不干净感。
　　不头晕，天凉没什么汗。天热时也汗不多。
　　一贯吃得不多，感觉胃肠蠕动无力。
　　3年前做过痔疮手术，术后无复发。
　　常感觉口干口渴，喝水不太缓解，喝多了第二天往往要拉肚子。服中药后这种情况有缓解，屁也比较多。
　　舌苔情况也明显改善了，原来的厚苔明显好转。
　　【分析】
　　用药后情况有好转，特别是腹胀的情况有改善。甲状腺结节的常规处理疏肝解郁算是有用，但是软坚散结这些药没有用，反馈过来有效果。甲状腺就是在脖子前面喉结两旁这个地方，位置比较表浅，患者的结节还不算小的，可以摸出来增大缩小之类的是可行的（推导一下患者症状描述的客观性，要排除主观因素）。
　　这些情况改善说明用药是对路的，有起到理顺气机的作用。加上本身太阴的虚证，痔疮这些基本考虑到厥阴的问题，存在太阴厥阴的气机下陷，所以加用了升陷汤，选用升陷汤橘枳姜汤丁酉伏邪方。
　　处方如下（20190926）：
　　黄芪18g，生白术18g，党参20g，桔梗6g，升麻6g，柴胡6g，乌梅10g，蝉蜕10g，化橘红10g，枳壳10g，生地30g，生姜4片，藿香6g（后下），佩兰6g（后下），泽泻10g，天花粉15g，生牡蛎15g，桂枝3g，山茱萸15g，菟丝子30g，黄连3g
　　5付。4碗水，煮1小时，分2次喝。
　　三诊
　　20191010来诊
　　诉吃了10付药之后，甲状腺结节明显小了，只剩一点点了。
　　想再调理一下月经。现在是经期，经量非常大，血块多，颜色深红，伴腹痛，腰酸疼。
　　精神差，怕不能坚持上班。昨晚上头也疼，睡不好。头痛在右侧太阳穴处。头整个发沉。
　　小腹正中腹痛，没怕冷，小腹凉。用手心触摸感觉小腹凉。
　　10月8日没拉大便，9日大便偏稀。前几天也偏稀。不成形，会粘马桶，一天一次。大便有拉不尽感。
　　腹胀还是有，晚上较明显，放了屁会更好受，晚上屁多。
　　汗偏少，洗完澡背部往往会出一些汗。
　　【分析】
　　这次主要处理经量多的问题，其他兼顾一下。经量太多就怕再一次发生崩证，出血不止。对应到圆运动理论来考虑就是太阴脾土不固的问题，联想一下水土流失就知道了。选用了吕英教授的先天定坤汤，坤就是指坤土，算是专门针对这块的治疗。结合其他情况，用先天定坤汤橘枳姜汤当归芍药散甘露消毒丹。
　　处方如下（20191010）：
　　黄芪60g，生白术45g，炮附子10g，干姜10g，炙甘草20g，生山茱萸30g，荷叶10g，生晒参10g，乌梅10g，蝉蜕10g，化橘红10g，枳壳6g，生地30g，生姜4片，藿香6g（后下），佩兰6g（后下），薏苡仁20g，白豆蔻10g，柴胡6g，当归6g，赤芍9g，茯苓10g，泽泻10g，川芎10g，菟丝子20g，桂枝3g，萆薢10g
　　3付。5碗水，煮2小时，分23次喝。
　　【后续】
　　吃完3天药后来反馈就月经基本恢复正常了，还有一两滴，没完全干净。
　　后面10月16日和24日，还有11月13日都来开了方子，思路都是差不多的，橘枳姜汤是一直都有用，后面还加用了十六味流气饮，算是一个治疗甲状腺结节的专方吧，合到一起，也是有效的，摸着是甲状腺结节一直在缩小。11月份来月经也比较正常，5天就结束了。
　　11月14日患者去做了复查，甲状腺结节缩小了23，之前是2。8cm，现在是0。9cm。原来的子宫肌瘤和宫颈囊肿都没查到有（可能是消失了）。
　　检查结果对比：
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　　治病有风险，用药需谨慎！