医改背景下公立医院全面预算管理探讨

　　曾色葵刘维
　　【摘要】近年来，随着我国医改的不断深入，公立医院管理体制和运行机制都发生了深刻的变化。公立医院作为医疗卫生服务最重要的提供者，如何充分利用宝贵的医疗资源为社会公众提供更好的医疗健康保障和公共卫生服务，已成为公立医院管理者面临的主要问题。文章针对公立医院实施全面预算管理存在的问题，以S医院为例，探讨了公立医院如何实施全面预算管理。
　　【关键词】医改背景；公立医院；全面预算管理
　　【中图分类号】F234【文献标识码】A【文章编号】10025812（2020）11008103
　　《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中首次提到公立医院全面预算管理，并将全面预算管理作为医院运营管理的有效工具和手段。公立医院全面预算管理是指所有员工参与到公立医院日常经营管理活动中去，其实质是调动一线医护人员、医辅科室、医技和其他行政部门一起参与到医院的年度财务预算方案的编制工作，以确保预算方案中的所有业务数据指标内容能够比较全面地覆盖公立医院的内部所有职能科室和业务科室日常经营活动。财务部门只有真正地了解业务，服务业务部门，并争取业务部门的积极参与，才能真正实现业财一体化，实现预算编制中各项数据的科学性和严谨性。全面预算管理工作是公立医院管理的核心出发点，如何建立起以全面预算管理为抓手，以资金管控为核心，以过程控制为重点的内控体系，是深化体制机制改革，为民众提供更优质的医疗服务的重要内容。
　　一、目前公立医院全面预算存在的主要问题
　　（一）公立医院全面预算管理体系不完善
　　当前公立医院预算体系建设还不够完善，主要体现在以下几个方面：（1）预算组织不完善。目前国内很多公立医院没有设置全面预算管理委员会或类似机构，大部分预算管理工作都是财务部门在做，其他职能部门不参与或很少参与，业务科室参与度更低，导致全面预算管理难以落实。（2）公立医院全面预算管理流程设计不合理。许多公立医院预算管理采用自上而下的信息传递方式，除财务部门以外的职能部门和一线业务部门参与度较低，各职能部门预算编制交叉严重，因为管理职责区分不清晰、归口管理范围划分不准确，职能部门相互推诿现象严重，预算管理实施效果不明显。（3）在预算编制方法上，公立医院在编制年度预算时没有充分考虑年度经营目标与医院长远发展战略规划的关系，最终导致预算编制缺乏系统性、连续性和导向性，没有实现预算管理在医疗资源优化配置中的作用。（4）预算评价与考核体系不完善。公立医院预算执行结果没有指导医院下一年经营管理目标的制定，也不与科室绩效考核、评优直接挂钩，最终导致职能科室和业务科室不重视预算管理工作。
　　（二）公立医院领导层全面预算管理意识较差
　　新的医改模式下，政府对公立医院的投入模式由过去的以医护人员人数为基数的差额拨款模式改为以事定费的政府购买服务的模式。部分医院的管理层缺乏全面预算管理意识，重业务发展轻管理现象严重，没有真正认识到全面预算管理的重要性和必要性，最终导致全面预算实施形式化，预算管理工作难以顺利开展。
　　（三）公立医院全面预算编制方法不合理
　　在全面预算编制工作中，财务部门参照上一年度人事科、设备科、总务科和科教科等部门有关经济业务数据，然后根据预算年度的目标来完成医院的预算编制工作。因此在全面预算编制过程中业务部门基本上很少参与，导致预算编制不准确，财务与业务严重脱节。另外，由于业务科室参与度不高，最终导致预算编制与预算执行结果不一致，预算执行率较低。
　　（四）公立医院全面预算管理信息系统落后
　　目前大多数公立医院业务规模较大，庞大的业务量产生了海量的数据。借助大数据可以实现预算业务数据的及时传递和预算执行结果的实时分析，如果存在无预算或者预算不足情况也会有预警功能。但是在实际工作中，公立医院并没有真正建立起预算信息系统，仍然采用手工编制预算的方法，耗费了大量人力和时间，预算准确性和严肃性得不到保障；部分医院启用了预算信息系统，但是因为各个部门只考虑自身需要，很少从全局角度考虑，不同系统之间的信息共享十分困难，无法实现公立医院全面预算管理对医院管理资金运营管控的目的。
　　二、完善公立医院全面预算管理的实践以深圳市S医院为例
　　深圳市S医院是一家集医疗、科研、教学于一体的现代化综合医院，医院定编病床1000张，全院现有干部职工约2600人，医院年门、急诊量达250万人次，年出院量达4。6万人次，年医疗业务收入达15亿元左右。S医院目前有临床医技科室26个，临床辅助科室7个，社康中心13个。近年来，随着S医院规模越来越大，管理难度也随之增加，S医院为了适应新医改工作，作为DRG试点医院和全成本核算试点医院，财务部门在医院领导的支持下，在全面預算管理方面进行了改革和尝试。
　　（一）建立健全全面预算管理体系
　　公立医院全面预算管理体系是在整合医院人、财、物、信息流等相关医疗资源基础上，构建管理层级分明、责任目标清晰的预算管理体系。
　　1。S医院成立了预算管理委员会，由院长担任预算管理委员主任，总会计师担任副主任委员，由办公室、财务科、医务科、总务科和设备科等职能部门主任担任委员。形成了院职能部门业务科室的三级预算管理组织构架，设立全面预算管理办公室，日常办公在财务科，由总会计师担任办公室主任，财务科长担任副主任。出台了全面预算管理办法，规范全面预算管理组织机构、预算内容、编制、控制、分析和考评、绩效评价等相关内容。
　　2。重构预算编制流程，将过去单一的自上而下方式调整为二上二下、上下结合、分级编制、逐级汇总方式。一般由财务部门根据往年数据，结合医院发展战略规划测算出预算年度目标，然后将预算目标自上而下地下达，预算编制则要自下而上地进行，通过反复沟通和协调后达到一致意见。
　　3。在预算编制过程中，S医院形成自己的预算项目库，要求所有的业务和職能科室必须按照项目库项目进行编制，并且按照经济业务内容进行归类，作归口管理，例如：进修费用、科研项目、重点专科建设费、学生实习等归口到科教科；宣传、印刷品等归口到宣教科；一般办公用品和设备、小额零星工程、食堂、保安、家具等归口到总务科；设备采购、维修和高值耗材由设备科负责；工资薪酬由人事科负责等。改变了过去业务科室不参与预算编制的问题，要求职能科室将具体项目细分到业务科室，必须由业务科室编制后再由职能科室按项目汇总后统一上报预算管理办公室，预算管理办公室对各科室报送的预算进行审查、协调、分析后形成预算草案，最终将预算草案报预算管理委员会，预算管理委员会对预算草案调整平衡后再形成正式年度预算方案，再报主管部门和财政部门通过，最后下达业务科室执行。
　　4。强化全面预算分析和绩效评价体系。一直以来，公立医院不重视预算分析和绩效评价，导致业务科室和职能科室对预算执行结果不重视，最终导致预算进度跟踪变成了财务部门的一项工作。为了改变这一现象，S医院结合自身业务特点，对医院预算执行结果综合采用了比较分析法、趋势分析法等方法进行分析，并为业务和职能科室服务上门，特别是针对业务科室详细分析预算执行结果不理想的原因，并从财务的角度和视野为临床科室提供各种支持和运营的合理建议，为科室的未来发展、学科建设、业务发展指明方向，真正地实现业财融合、财务服务于业务。
　　针对过去只重视预算编制和执行，不重视预算执行结果，S医院将业务科室和职能科室预算执行进度和预算绩效评价纳入科室考核评价指标中，直接与科室主任、护士长和全体成员月度考核、年度考核绩效挂钩。在设置考核指标时又分为财务考核指标和非财务考核指标，财务考核指标主要是从服务门诊人数、住院病人出院人次、门诊次均费用、出院病人费用等方面，要求按照卫健委二十二项考核指标实施；非财务考核指标主要是从病人满意度、新技术开展和运用、科研水平提升（科研立项情况、SCI论文、专利项目等）、学科建设水平提升等方面，形成科学的、实时的、严谨的、动态的预算考核体系，以保证S医院预算年度目标的实现。S医院将预算执行和绩效评价结果作为年度考核的重要指标，将考核结果分为优、良、合格和不合格四个层次，针对优秀和良好层次的业务和职能科室，除了奖金会按一定比例增加外，还会在学科建设、设备采购、人员进修、职称评聘等方向给予一定的倾斜，并且在下一年度预算时，会给予政策支持，优先保证资金；针对合格和不合格层次的业务和职能科室，在干部聘任、职务评聘、评优评先等方面，该科室的全体成员都会受到影响，同时在下年度预算时，申报新的项目也不予以优先考虑。通过预算执行和预算绩效评价体系，目前该院已经形成良好的全面预算管理文化，业务科室和职能科室参与预算工作的积极性得到很大的提升，也比较重视预算分析结果的运用，为医院提升管理起到了十分重要的作用。
　　（二）提高全员参与全面预算管理意识
　　S医院多次召开预算管理专题培训会，对院领导班子、中层和普通职工均有不同的培训内容和要求。针对领导班子，主要是在宏观方面提升管理层的意识，使管理层意识到预算管理工作在医院管理中的核心地位；针对医院职能部门管理人员，主要是进行预算专业知识的培训，使职能部门参与预算编制时真正明白预算内容是什么，特别是归口管理费用预算的编制，归口管理部门改变过去只是简单统计数据，并不重视分析业务科室预算申报的合理性和科学性；针对业务部门，主要是让他们知道与自身专业相关的预算项目主要是什么，预算的编制一定要与医院整体发展规划和科室发展规划规模相匹配，不能多编制预算或者不做预算。通过各类培训，使医院预算管理人人参与、人人重视、人人知晓，并形成无预算不支出、超预算不支出、调预算很严肃的全面预算管理文化，医院职能科室和业务科室主任都主动参与预算编制、调整、执行和分析，而且对预算编制、执行率和执行结果分析十分重视，真正使全面预算管理对医院业务发展起到引领和指挥棒的作用。
　　（三）完善全面预算编制方法和预算调整的流程
　　S医院在预算编制方法上改变过去简单按业务量增长同比例调整预算的增量预算的方法，对与业务相关性不大的费用继续采用固定预算，例如：一定业务范围内的外购服务（安保、食堂、清洁等）、职工工资及五险一金等；与业务增长相关的成本和费用采用弹性预算方法，例如：药品、耗材、个人绩效等；资本性投入项目则采用零基预算编写，提高预算编写的科学性和严谨性，使预算编写既兼顾医院的现实情况，又体现医院未来发展的方向，体现统筹兼顾，突出重点；收支平衡，量入为出；厉行节约，勤俭办事原则，在体现公立医院公益性的同时注重经济运营效率。
　　完善预算调整审批程序。过去只要预算编写不合理，业务或者职能科室就可以向分管院领导提出调整请示，经院长办公会和党委会同意后可以直接调整，预算调整比较随意，无法真正达到通过预算管控医院运营的目的。S医院领导层发现这一问题后，出台了《S医院全面预算管理办法》，明确规定全面预算调整流程为：每年六月和九月分别有一次预算调整时间，业务科室提出预算调整申请，由归口职能部门审核后，先由职能部门在内部归口费用大盘中自行调整，如果调整不了，则由归口部门上报至预算管理办公室，办公室接到调整申请后在综合考虑医院整体预算的情况下，视调整事项的重要和紧急程度提出调整意见并报请预算管理委员会审批通过后，再由预算管理办公室下达调整后的预算并重新考核。
　　（四）强化全面预算管理信息化建设
　　目前国内很多医院的全面预算管理工作仍然采用EXCEL表格的方式，信息化程度落后，这严重制约了全面预算工作的开展。在医改背景下，S医院积极探索如何推进全面预算信息化建设，解决全面预算系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统、RIS系统等医疗系统和财务管理系统、物资管理系统、成本管理核算、国有资产管理、薪酬管理等系统的无缝衔接问题。
　　通过医院预算管理信息化建设，医院所有的运营系统只要涉及资金使用，在项目申请时必须选择项目是预算内还是预算外项目，如果是预算外项目，则必须通过预算调整后才可以继续申请，否则在流程设计方面无法继续进行，这就改变了过去财务管控落后于业务，无预算项目也可以发生，最后业务部门和财务部门相互扯皮的现象；如果是预算内项目，则会显示出该项目预算内资金是多少，目前还剩余多少资金可供使用，如果项目在做预算时分了子项目，也可以显示各子项目剩余资金情况，业务科室或者职能科室在做资金使用计划时可以清楚地知道可使用预算额度，分管领导在审批时也可以不再去关注财务预算问题，因为系统完全可以提示是否还有预算额度，这既提高了工作效率，又使预算资金得到了实时控制。
　　在报销时，如果业务部门实际支出金额超过预算额度，系统会自动提示超出预算，业务部门只能按预算额度内的金额填报报销金额，这就实现了报销环节的实时控制。有些项目，例如差旅费，报销人只需要填写个人工号（个人信息与人事信息关联）、出差日期、出差目的地（城市）、交通工具规格（主要是飞机票）、是否食宿自理，然后只需要输入交通费用金额和住宿费用金额，系统会自行判断住宿标准是否超标、交通工具级别是否符合规定，伙食补助和市内交通补助全部是自动产生，不需要报销人自行输入，在提高效率的同时减少了很多因为标准理解不一致带来的业务部门与财务部门的矛盾。财务部门根据业务部门填写的报销申请，可以非常清晰地看到预算执行情况及预算结余情况，职能部门和业务部门可以看到可供使用的预算金额，大大减少或消除了人为操纵因素，同时也为各职能科室和业务科室在资金使用方面提供了清晰的指引，在提高预算执行力的同时也提高了财务工作效率，保证预算的刚性、严肃性和权威性。
　　三、结束语
　　新医改背景下公立医院必然会面临更多的竞争，除了医疗技术、人才和设备竞争，现代化管理水平的提升也是公立医院适应市场竞争的重要方面，而全面预算管理则是医院现代化管理的核心组成部分。公立医院应建立健全全面预算管理体系，提升预算管理理念，完善预算编制、执行、调整、评价机制，发挥预算管理在医院管理中指挥棒的作用，实现医院对资金运营的全程管控，利用有限的医疗资源更大程度去满足人民群众对优质医疗健康服务日益增长的需求。
　　【主要参考文献】
　　〔1〕徐鈴茜。基于业财融合的公立医院全面预算管理模式改进策略〔J〕。中国卫生经济，2019，38（2）。
　　〔2〕刘彦龙。浅析公立医院全面预算管理存在的问题及对策分析〔J〕。中国管理信息化，2018，（24）。
　　〔3〕苏丽娟，白娴。政府会计制度对医院预算管理的影响及对策〔J〕。商业会计，2018，（19）。