2001年11月24日，一架从德国柏林起飞的3597号航班正飞往瑞士苏黎世机场。该航班的机长在十字航空公司工作了20多年，一直担任飞行员和飞行教官；副驾驶则是十字航空公司的新人，1年半前才拿到飞行员执照。 当天晚上临近10时，3597号航班即将到达苏黎世机场。苏黎世机场当天正在下雪，天气状况越来越差，能见度也越来越低。交通管制塔台通知3597机组成员，准备在28号跑道降落，并告知他们，28号跑道的能见度非常低，离跑道2km时才能看到。机长在这个机场进行过无数次起飞降落，所以机组成员并不担心这种天气状况，但飞行员们并没有意识到，在这个机场上空会潜伏着巨大的危险。 距离机场还有10km，我看到地面了！副驾驶向机长汇报。放下了起落架，打开襟翼，准备降落！机长进行指挥。飞机开始减速，飞行高度也快速下降，准备进入降落的最后阶段。 飞机下降到了海拔730m。我看到地面了，但是我没有看到跑道。副驾驶报告。继续下降！机长命令。此时，飞行高度已经降到了海拔150m。外面太黑了，我还是看不到跑道。副驾驶抱怨着。思索片刻，机长终于决定终止降落，拉升！盘旋！机长大喊。但是一切都太晚了，4台喷气发动机还没来得及进入满功率运转，飞机正前方就出现了一座长满树木的山峦。飞机擦过树梢，撞到了山上，飞机解体迸发出的火球瞬间吞噬了机身，山峦瞬间变成一片火海。 航班上33人中，有24人遇难，包括机长和副驾驶，这是瑞士境内10年来最严重的一起空难事故。瑞士方面迅速派出救援人员，对失事现场展开搜索救援，同时调查人员也着手进行飞机失事原因调查。 扑朔迷离 为什么3597号航班会在距离机场相当远的地方失事？为什么飞行高度这么低？ 调查人员开始检查飞机残骸，希望通过检查各个开关的位置，以及分析指示灯后面不同的线路情况，来判断飞机坠毁时哪些显示灯或警报是亮着的，以确认飞机失事是否为机器故障导致。调查发现，飞机引擎被卷入了大量泥土、树枝等杂物，因此推断飞机的4部引擎在事故发生的那一刻还在运转。 此时，一块飞机残骸吸引了调查人员的注意。有一块提供油料信息的油压表居然装反了！仪表装错了，飞机怎么还能飞？ 调查人员解释，这不是一块重要的仪表，即便装反了，也能显示数值，不影响飞机的飞行。但以此推断，这么明显的问题都没有得到解决，那么这架飞机的问题一定不少。 就在调查人员将调查重点集中在飞机机器和仪表上时，黑匣子提供的数据显示飞机的机器和仪表都没有任何故障。 调查又回到了原点。如果不是飞机故障，那会不会是人为因素呢？ 陷入僵局 调查人员将视线转移到机组成员制定进场方案时，所用的飞行图表上。每个机组都会有飞行图表，图表上有无线电频率等细节，还有降落过程中各阶段的飞行高度和速度，是飞行员驾驶飞机起降的重要参考之一。但是当调查人员查看该航班的飞行图表时，发现飞行图表里根本没有显示出这座山。为什么飞行图表这么重要的东西会出错？这不禁令所有调查人员都倒吸了一口冷气。 3597号航班机长在过去的15？20年里，无数次在该机场起飞降落。因此，错误的飞行图表对于不熟悉苏黎世机场的机组人员来说，也许是个危险因素，但却绝对迷惑不了3597机组的机长。 调查人员随即又考虑了另一种可能性，空中交通管制对这架飞机的处理，有不当之处吗？调查人员研究了事故当晚的工作记录，发现了一个令人不安的事实事故发生时，苏黎世机场地面塔台人手严重不足。 当日，苏黎世机场倒数第二班航班（十字航空3891号航班）成功降落后，只剩下3597号航班未到港了。于是，塔台主管决定提前下班，塔台里只剩下一名塔台管制员。这名管制员比较年轻，也没有太多经验。 调查人员分析了那名塔台管制员与机组人员的对话，并没有发现管制员给出过错误指示，却发现了另一个情况3597号航班前面降落的航班飞行员，曾发来无线电呼叫：苏黎世塔台，十字航空3891号呼叫！28号跑道的能见度非常低，我们离跑道两公里的时候才看到跑道。 既然28号跑道当时条件如此恶劣，为什么不采用具有先进着陆系统的14号跑道呢？ 调查得知，要在苏黎世机场14号跑道上降落，飞机必须飞越德国领空。但是，德国人之前经常抱怨飞机的噪声。于是，两国协商决定，每天晚上10点后关闭14号跑道，所有航班改为在28号跑道降落。虽然能见度低，但是3891号和3597号航班也都没有要求更换跑道，而是选择继续降落。 调查组认定，这名塔台管制员没有任何过错。可能导致十字航空3597号航班坠毁的原因被一个个排除了，仍旧没有找到航班坠毁的线索，调查也随之陷入僵局。 初现端倪 排除了众多原因后，调查人员的注意力又回到了机组成员身上。数据显示，飞机在最后进场时，下降轨迹过于陡峭，它在飞出山区之前，就把高度降到了海拔730m，甚至在这一高度时都没有停留盘旋。 实际上，28号跑道的降落轨迹要求飞行员稳步降低高度。那为什么3597号航班要下降得如此快？机组人员到底看到跑道了吗？ 通过对驾驶舱语音记录器分析得知，在高度730m时，机组成员并没有看到跑道，但却仍然快速下降。 在进一步分析驾驶舱语音记录器后，调查人员发现距离机场还有10km的时候，飞机还在正确的高度上，这说明测距数值是正确的。但此后，两名飞行员却再未报出测距数值。调查人员推断，机长在降落的最后阶段没有监视最重要的仪表，而是专注于寻找跑道灯这不是飞行员该做的事情。 正常来说，机长在降落的过程中，应该始终盯着仪表，因为他需要的所有信息都在仪表上。只有当副驾驶说看到跑道的时候，机长才会通过目测飞行。这时，机长的眼睛才应该离开飞行仪表。endprint 正是因为机长没有监视仪表，没有关注飞机的飞行高度及与机场的距离，导致飞机偏离原始方向，飞行高度又过低，结果撞到山上。 飞机没有出现机械故障或是仪表故障，塔台管制员也没有任何疏忽。答案一目了然，是3597号航班机长违反了一项最基本的飞行规则，继而犯了一系列灾难性的错误，导致3597号航班坠毁，最终酿成24人丧生的惨剧。 真相大白 这一发现不禁让调查人员质疑机长和副驾驶的表现。当机长没有在730m高度停留，而继续下降的时候，副驾驶并没有制止机长的错误行为。副驾驶可能觉得他的机长是一位经验丰富的老飞行员，也没犯过任何错误。对机长太过信任，所以顺从了机长的意思。 调查人员进一步分析机长的飞行记录，发现机长在17岁的时候申请到飞行学校学习，由于教育程度不够，他被拒绝了3次。20岁的时候，他终于获得了飞行执照，但由于对导航系统的理解不足，他始终无法通过考核升级。其职业生涯开始得虽早，但并不出色。长年的飞行和飞行的小时数多，并不代表他是一位能力超群的优秀飞行员。 这位机长在以往的飞行工作中，曾犯了许多错误，也表现出其能力不足。但是十字航空公司只是解除了其飞行教官的职务，仍然允许他继续驾驶客机。 能力明显不合格的人，为什么十字航空公司仍会雇用他呢？ 答案是人手紧缺。装反的油压表和出错的飞行图表都证实了这一点。这家航空公司在20世纪八九十年代发展、扩张得非常迅速，因此公司必须增加大量员工。办公室工作人员和机械师很容易招募，而飞行员就必须大费周章。那时候，十字航空急需飞行员，所以该公司并没有因为事故客机机长在职业生涯中的不良表现而解聘他，反而让他继续驾驶客机。 引以为戒 3597号航班坠毁后，苏黎世机场在28号跑道安装了仪表盲降系统和自动报警系统，一旦飞行高度过低，系统就会向塔台管制员发出警报。此后，这条跑道再未出过事故。 民航界也进行了大刀阔斧的改革。瑞士航空当局严令十字航空公司，增加监督飞行员的员工人数，并审核了其他航空公司，以确定是否还有像3597号航班机长这样的不合格的飞行员。飞行员的甄选过程也得到了很大的改善，不会像以前那样敷衍了事。航空公司对飞行员在职业生涯中的表现，也提高了关注度。 实习编辑李靖
