人民医院医疗质控检查结果小结

　　人民医院医疗质控工作小结
　　本年度检查结果，门诊处方、门诊病历、在架及归档病历检查质量较去年稍有好转，在抗菌药物临床合理应用、医疗三合理工作以及临床路径的推广方面，本年度取得较大的进步。但是在医疗纠纷投诉及赔偿方面，较去年明显增多。现将本年度检查结果小结如下：
　　1、2013年度全院总体终末质量评定：
　　全院治愈好转率94。8，病死率0。2，病房抢救成功率85。7，门诊与出院诊断符合率94。7，入院与出院诊断符合率99。8，住院三日确诊率100，院内感染率0。2，病床周转次数5。1次月，出院病人平均住院日8。6天，以上各指标均达标；病床使用率120。2超标运作。
　　2、住院诊疗工作质量评定：
　　三级查房中主任医师查房次数不够，住院医师查房部分不够2次日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及病程记录不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。
　　3、住院病历终末质量评定：
　　本年度我院为提高自身病历质量，在院内检查的同时也将病
　　历多次送至外院检查。结合院内外检查，现评定如下：
　　住院在架病历评定
　　2003年6月份开始，医院加强了对我院住院在架病历质量管理。2013年度共出院超3万人次，我们抽查了约4000余份病历，存在问题：病历书写及时性较差，上级医生审签不及时，病历内涵质量下降，违规用药（特别是抗生素）严重等等。各科室主任与各位医师应对此项工作给予足够的重视。年度考核累计扣款元，主要以诫勉谈话为主。
　　住院病历终末质量评定
　　本年度共抽查住院病历5230份。根据《江苏省病历书写规范》的要求进行检查。检查结果：甲级病案率（90。53），查到96份丙级病历。现存在的主要缺陷是：缺术前上级医师查房记录；缺病程记录；缺阶段小结；缺输血同意书及输血同意书一般项目填写不全（主要是同意书中各项辅助检查不填）；病案首页填写不全；缺出院诊断或修正诊断；缺新入院患者连续三天病程记录；缺术前上级医师或手术医师查房记录；缺上级医生签字；缺辅助检查；字迹潦草、不能通读；非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书；应讨论的病例术前讨论记录中无术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求；以及诊断不确切、依据不充分，上级医生查房无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签等病历内涵问题。已将检查结果详情向科室和医生本人反馈，对部分病历及时到病案室予以修正或补充了缺项，根据医院有关规定予以经济处罚达元。
　　各科室丙级病历统计：
　　科室外
　　科内
　　科内
　　科I
　　C
　　U儿
　　科五
　　官
　　科传
　　科外
　　科老
　　年
　　科骨
　　科内
　　科肿
　　瘤
　　科妇
　　产
　　科
　　例数
　　18hr1hr6hr4hr13hr1hr11hr6hr7hr6hr7hr2hr14hr4、门、急诊诊疗工作质量评定
　　门、急诊医生资历基本达标；治疗操作规范；侯诊时间30分；医疗证明有专人管理；有突发重大灾害事故应急处理组织与预案；急救物品完好；能做到合理检查、合理用药；24小时应诊，执行首诊负责制、专科会诊制度及传染病管理制度，绿色通道畅通；门、急诊诊断与出院诊断符合率90；院前急救3分钟内能出车；危重病人化验检查能及时出结果报告。但门、急诊病历和处方书写合格率尚达不到95。
　　5、门诊病历质量评定
　　本年度共抽查了门诊病历份，份合格，合格率达93。33；与上年度质量（93。33）基本持平，尚未达到标准要求（标准合格率95），仍需继续加强门、急诊病历的规范化书写。门、急诊病历书写缺陷还是既往的一些老问题：即病历封面未填写、书写格式不规范、无用药情况、书写过于简单、缺药物过敏史、甚至还有不写门诊病历现象等。希望各级医师继续认真学习并执行《江苏省病历书写管理制度》中有关规定。看病要填写病历，强化质量意识，认真、规范地书写好门诊病历。
　　6、门诊处方质量评定
　　本年度共抽查门诊处方35789份，其中合格处方33061份，门诊处方质量检查合格率92。38，较上年度检查结果（91。89）相比虽小幅提升，但仍未达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95）。希望各级医生按照《江苏省病历书写规范》、《江苏省基本医疗管理制度》中处方制度及我院处方书写要求，认真、规范地开具处方，要注意一般项目及诊断名称的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。特别是大处方问题，分解处方的现象屡禁不止；尤其提出的是，门诊抗生素使用问题，距离门诊处方抗生素使用率不得高于20，还有不少的差距。门诊处方质量考核扣款共计元。
　　7、各种检查申请单评定：
　　各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。各种检查申请单考核合计扣款元。
　　8、抗生素专项整治评定：
　　加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。我院积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月平均抽查运行病例350份左右，占当月出院患者的13。3左右。对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查10天处方，处方张数3000张左右。每月推出当月本院住院病历检查情况及改进措施以及当月处方点评及分析，通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例。对抗菌药物督导检查中发现的问题，我院采取了警示谈话、个别谈话、扣科室当月绩效考核分、个人承担全部违规药品费用以及扣除科主任管理津贴等处理。一年来，通过抗生素专项整治活动，违规用药形成扣款（包括其他超常规用药）累计：元。
　　9、实施临床路径评定：
　　本年度我院共实施19个学科51个病种的临床路径，各科室对相应病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室应该组织病例讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，科室通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。分析可能存在问题：1。临床路径准入把关不严。主要原因是临床医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。2。医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。3。能成功实施临床路径的病例较少，分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并有其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。
　　10、医患纠纷评定：
　　今年一年度医务科、投诉办、医患沟通办以及护理部收到有效医疗投诉及处理的医疗纠纷，赔偿金额万左右。其中不包括多起已经发生但尚未处理的医疗纠纷。
　　各科室医疗纠纷分布情况：
　　医疗纠纷形成的原因主要有以下几点：1、手术操作不仔细；2、手术指征掌握不到位；3、漏诊；4、发现病情变化未及时处理或处置不到位；5、医患沟通不到位；6、工作不仔细；7、核心制度不执行。从分布科室来看，以手术科室风险性较高，近期来已经涉及全部科室，核心制度不执行、工作责任心不强以及医患沟通不到位已经成为纠纷的主要原因。