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急性硬膜下血肿伴脑水肿的手术治疗效果分析


  蒋熙攘 吕文 单爱军
  [摘要]目的 探讨急性硬膜下血肿ASDH)伴脑水肿手术治疗方法与临床效果,为改善患者治疗预后提供依据。方法 选取2014年1月~2017年2月我院神经外科收治的符合病例选择标准的86例ASDH伴脑水肿患者作为研究对象,按照随机数字表法将其分为A组(行标准外伤大骨瓣开颅术)与B组(行常规骨瓣开颅术),每组各43例。进行术后随访,观察两组患者的并发症发生情况,采用格拉斯哥预后评分系统(GOS)评价两组患者的治疗结局。结果 A组患者仅发生1例急性脑膨出,术后并发症发生率为2.33%,B组患者的并发症发生率为13.95%,两组患者的并发症发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者的治疗结局优于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对ASDH伴脑水肿患者,尽早实施标准外伤大骨瓣开颅术能够有效改善预后质量,降低并发症发生率,值得临床推广应用。
  [关键词]急性硬膜下血肿;脑水肿;标准外伤大骨瓣开颅术
  [中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2018)10(a)-0076-03
  [Abstract] Objective To explore the surgical treatment and clinical effect of acute subdural hematoma (ASDH) accompanied with cerebral edema so as to provide evidence for improving the patients′ prognosis. Methods Altogether 86 cases of ASDH accompanied with cerebral edema who were treated in Department of Neurosurgery of our hospital from January 2014 to February 2017 and qualified for case selection criteria were selected as subjects and divided into group A (standard large trauma craniotomy) and group B (conventional craniotomy) according to the random number table method, 43 cases in each group. The postoperative follow-up was carried out to observe the complications and the prognostic score system (GOS) was used to evaluate the outcome of treatment in the two groups. Results Only 1 case of acute encephalocele occurred in group A, the incidence of postoperative complications of group A was 2.33%, and the incidence of complications of group B was 13.95%. Two groups had statistically significant difference in the incidence of complications (P<0.05). The treatment outcome of group A was superior to that of group B, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The early implementation of standard large trauma craniotomy for ASDH patients accompanied with cerebral edema can effectively improve the quality of the prognosis and reduce the incidence of complications, which is worthy of clinical application
  [Key words] Acute subdural hematoma; Brain edema; Standard large trauma craniotomy
  顱脑损伤发生率仅次于四肢创伤,但其致残率、致死率均较高,在创伤性颅脑损伤中,超过70%的患者会发生急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma,ASDH)[1]。ASDH病情危重、治疗困难,若延误最佳治疗时机可能会继发广泛性脑水肿,从而增加患者死亡风险。随着对创伤性脑损伤病理机制认识的不断深入及手术技术的提高,有更多的患者接受手术治疗[2-3]。近年来研究显示常规骨瓣治疗不利于手术治疗的彻底性,而且容易增加脑水肿所致脑疝的发生率,而标准大骨瓣减压术则具有暴露、减压充分的优点,是一种相对安全有效的治疗方法[4]。为寻找ASDH伴脑水肿患者的理想手术方法,为ASDH伴脑水肿的手术治疗提供参考依据,本研究选取2014年1月~2017年2月我院神经外科收治的符合病例选择标准的86例ASDH伴脑水肿患者作为研究对象,探讨ASDH伴脑水肿的手术治疗方法与临床效果,现报道如下。
  1资料与方法
  1.1一般资料
  选取2014年1月~2017年2月我院神经外科收治的符合病例选择标准的86例ASDH伴脑水肿患者作为研究对象,按照随机数字表法将其分为A组与B组,每组各43例。A组患者中,男26例,女17例;年龄21~77岁,平均(45.76±6.90)岁;单侧瞳孔散大27例,双侧瞳孔散大16例;入院时平均GCS评分(5.56±1.08)分;受伤机制:车祸伤21例,坠落跌伤11例,打击伤9例,其他2例。B组患者中,男29例,女14例;年龄23~75岁,平均(46.55±7.50)岁;单侧瞳孔散大25例,双侧瞳孔散大18例;入院时平均GCS评分(5.69±1.23)分;受伤机制:车祸伤24例,坠落跌伤12例,打击伤7例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意,患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
  1.2纳入与排除标准
  纳入标准:①患者经颅脑CT扫描、MRI扫描及体格检查确诊,伴头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍等生命体征改变,符合ASDH伴脑水肿诊断标准;②患者有明确外伤史,格拉斯哥昏迷指数(GCS)≤8分;③患者伤后24 h内入院;④患者依从性好,可配合术后观察随访者。排除标准:①患者不具备手术指征;②患者合并严重呼吸循环功能障碍或其他严重功能衰竭;③患者对手术不耐受。
  1.3方法
  两组患者术前均行颅脑CT检查,检查结果显示患者均存在不同程度脑挫裂伤、硬膜下血肿、侧室脑受压移位情况,血肿量<20 ml,中线移位程度和血肿量不成正比。给予甘露醇、呋塞米进行降颅压治疗,A组患者行标准外伤大骨瓣开颅术:作额颞顶大弧形切口,切口始于发际内中线旁2~3 cm处,弧形向下转向前至颞部,在耳前垂直向下,头皮切口直达颅骨,肌皮瓣翻向前下方,暴露颅骨额颞顶区,在颅骨钻5~6骨孔,锯断后形成游离骨瓣,骨窗高于颅中窝,用咬骨钳咬除颅骨至中颅窝底。B组行常规骨瓣开颅术:进行单侧额颞骨瓣,骨窗<6×8 cm。两组颅内病变处理相同:行血肿清除术,悬吊四周硬脑膜,视情况行颞下减压术。合并脑表面动脉破裂出血者需进行电凝止血。对发生在重要功能区的脑挫裂伤组织需要小心吸除并予以手术清除。清除深部脑内血肿时需要注意保护周围正常组织。两组术后均进入重症监护病房继续监护治疗,神经外科监测指标包括血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等,对个别急危重症患者需要进行血气监测与脑电监护。术后体位采取头高脚低斜坡卧位,高度为15~30°,对昏迷者采取鼻饲方法,每日补液量为1500~2000 ml。术后坚持采用抗生素预防感染,视情况行气管切开。
  1.4观察指标
  术后随访6个月,观察两组患者的并发症发生率。采用格拉斯哥预后评分系统(GOS)评价两组患者的治疗结局,1分:死亡,2分:植物状态,3分:严重残疾,4分:中度残疾,5分:恢复良好[5]。
  1.5统计学方法
  采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示,组间比较采用χ2检验;等级资料采用秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
  2结果
  2.1两组患者术后并发症发生率的比较
  两组患者术后均获得有效随访,有效随访率均为100.0%。A组术后有1例患者出现急性脑膨出,并发症发生率为2.33%,明显低于B组的13.95%,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
  2.2两组患者治疗结局的比较
  A组未出现死亡病例,B组有1例患者术后6个月内死亡。A组患者的治疗结局优于B组,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
  3讨论
  在颅脑损伤所引起的各种继发性损伤中,以颅内血肿最为常见,而且其死亡率极高。国内外研究指出,颅外伤所致急性脑水肿一般发生在伤后4~14 h,最早伤后30 min即可出现,而且ASDH伴脑水肿患者往往病情危重,进展极快,如果治疗不及时,颅内压将在短期内升高,从而导致患者死亡[6]。因此对ASDH伴脑水肿患者需做到早发现、早治疗,这对改善患者预后降低死亡率具有重要意义。依据颅脑CT表现可以将脑水肿分为两类,一类为一侧半球水肿,伴硬膜下血肿或硬膜外血肿、脑挫裂伤,血肿厚度与中线移位程度无关。另一类为双侧大脑半球弥漫性水肿,中线结构无明显移位[7-8]。目前对早期手术仍然存在争议,极少数学者认为早期手术对改善患者预后不仅无促进作用,而且还会加速病情进展,但大多数学者认为尽早实施手术是治疗弥漫性脑水肿所致高颅压的一种有效办法[9]。
  笔者研究认为,由于ASDH伴脑水肿病情发展快、死亡率高,因此一经诊断应当尽早实施手术治疗。标准外伤大骨瓣开颅术(SLTC)是由美国外科医生Donald Becker教授提出的,于常规骨瓣治疗相比优势更加突出[10]。ASDH伴脑水肿容易形成恶性颅内压增高,从而形成脑疝危及患者生命,因此更适用于采取SLTC术式。常规骨瓣开颅术虽然也能使一部分患者獲得有效治疗,但是无法缓解颅内压增高,而且骨窗面积较小,手术暴露不充分,难以彻底清除坏死脑组织和明确出血来源,故无法有效止血[11-12]。本研究结果提示,A组43例患者中,仅发生1例急性脑膨出,术后并发症发生率为2.33%,B组患者的并发症发生率为13.95%,两组患者的并发症发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者的治疗结局优于B组,差异有统计学意义(P<0.05),与国内相关文献报道基本一致。
  通过临床实践研究发现SLTC具有手术暴露范围广、内外减压充分、骨窗大等优点,对ASDH伴脑水肿患者治疗效果更加理想。由于SLTC手术暴露面积较大,操作时间长,术后也有并发症风险,可能需要进行二期颅骨修补术。文献报道显示SLTC的常见并发症包括脑组织膨出、失语、偏瘫、切口脑脊液漏等,为了降低并发症发生率,巩固治疗效果,应当从根源上加强并发症防治,包括术前完善颅脑CT诊断,了解患者病变情况,对病情变化快、严重者需尽快手术,即使具有较高的死亡率仍然不能放弃宝贵的手术治疗机会[13]。对于患侧脑室受压、中线明显移位、三脑室和基底池消失者,建议实施早期手术治疗,减轻继发性损伤,对于CT检查没有以上情况者可先行保守治疗,但需密切观察患者病情变化,一旦发现瞳孔散大、意识状态恶化等现象需立即手术,患者已出现双侧瞳孔散大、生命体征不稳定者不考虑手术[14]。此外,需要严格掌握手术适应症和禁忌症,术中积极进行骨瓣减压处理,硬脑膜呈网状切开,避免恶性脑膨出,减少脑脊液漏,改善患者预后[15]。
  综上所述,ASDH伴脑水肿具有病情危重、进展快、死亡率高的特点,是否实施早期手术治疗需要结合颅脑CT检查予以明确,对可以进行手术治疗者需积极治疗以免出现继发性损伤,同时加强围手术期病情观察和体征监测,预防和处理各种并发症,只有这样才能提高手术救治效果,改善患者预后,提高术后生存质量。
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