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利伐沙班预防老年股骨粗隆间骨折术后深静脉血栓形成


  颜建华 谢青
  [摘要]目的 探讨利伐沙班预防老年股骨粗隆间骨折术后静脉血栓DVT形成的效果。方法 选取2015年11月~2017年4月我院收治的80例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象,按照随机数字表法分为两组,每组各40例。利伐沙班组行利伐沙班片治疗,低分子肝素钙组行低分子肝素钙注射液治疗。观察两组术前、术后1 h、术后12 h的凝血指标[血小板(PLT)、谷丙转氨酶(ALT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)]以及术中出血量、术后引流量、术后DVT发生率。结果 两组患者术后1、12 h的PLT、APTT水平均低于术前,ALT水平高于术前,差异统计学意义(P<0.05);两组患者术后1、12 h的PLT、APTT、ALT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者的术中出血量、术后引流量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者经6个月随访,利伐沙班组患者的DVT发生率为2.5%,低于低分子肝素钙组的15.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 老年股骨粗隆间骨折行利伐沙班治疗对患者凝血功能影响小,可显著降低术后DVT发生率。
  [关键词]利伐沙班;低分子肝素钙;股骨粗隆间骨折;深静脉血栓;临床疗效
  [中图分类号] R681.6 [文獻标识码] A [文章编号] 1674-4721(2018)10(a)-0109-04
  [Abstract] Objective To explore the effect of Rivaroxaban in prevention of post-operative deep venous thrombosis (DVT) after intertrochanteric fracture of femur in elderly patients. Methods Altogether 80 elderly patients with intertrochanteric fractures of femur who were treated in our hospital from November 2015 to April 2017 were selected as the subjects, and divided into two groups according to the random number table method, with 40 cases in each group. The Rivaroxaban group was treated with Rivaroxaban Tablets, while the low molecular weight heparin calcium (LMWHC) group were administered with injection of LMWHC. The coagulation indexes before operation and at post-operative 1 and 12 hours, including platelet (PLT), alanine aminotransferase (ALT) and activated partial thromboplastin time (APTT), as well as intra-operative hemorrhage, post-operative drainage and post-operative deep vein thrombosis (DVT) incidence of two groups were observed. Results The PLT and APTT levels of the two groups at post-operative 1 and 12 hours were lower than those before operation, and the ALT levels of the two groups was higher than that before operation, with statistically significant difference (P<0.05). There were no statistically significant differences in the levels of PLT, APTT and ALT between the two groups at post-operative 1 and 12 hours (P>0.05). There were no statistically significant differences in intra-operative hemorrhage and drainage volume between the two groups (P>0.05). All the patients were followed up for 6 months. The incidence of DVT of Rivaroxaban group was 2.5%, lower than that of LMWHC group, with statistically significant difference (P<0.05). Conclusion Application of Rivaroxaban in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture of femur has little effect on coagulation function, and can significantly reduce the incidence of post-operative DVT.
  [Key words] Rivaroxaban; Low molecular weight heparin calcium; Intertrochanteric fracture of femur; Deep venous thrombosis; Clinical efficacy
  老年股骨粗隆间骨折是一种常见的老年人疾病。在临床上一般表现为外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显,有时髋外侧可见皮下淤血斑,伤后患肢活动受限,不能站立、行走;大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩,远侧骨折段处于极度外旋位,严重者可达90°外旋,还可伴有内收畸形[1-3]。相关研究显示,术后下肢深静脉血栓(DVT)是引起老年股骨粗隆间骨折患者死亡的一项重要原因[4],因此预防老年股骨粗隆间骨折术后DVT形成尤为重要。利伐沙班为近年来利用于膝关节置换术后预防静脉血栓的新药物,大部分试验均证明该药物疗效理想,临床使用安全性较高。而低分子钙素是当前应用较广泛的抗血栓形成药物,于治疗已经产生的深部静脉血栓效果显著。已有研究显示,老年股骨粗隆间骨折患者行利伐沙班治疗相比低分子钙素更有利于降低术后DVT的发生率[5-6]。本研究进一步探讨利伐沙班应用于老年股骨粗隆间骨折对凝血指标的影响及预防术后DVT形成的效果,旨在为临床提供应用参考,现报道如下。
  1资料与方法
  1.1一般资料
  选择2015年11月~2017年4月我院收治的80例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象,采用随机数字表法将患者分成利伐沙班组、低分子肝素钙组。利伐沙班组40例,男18例,女22例;年龄60~80岁,平均(68±7.5)岁;股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定32例,动力髋螺钉(DHS)固定8例。低分子肝素钙组40例,男17例,女23例;年龄62~88岁,平均(71±5.6)岁;PFNA固定33例,DHS固定7例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
  1.2纳入及排除标准
  纳入标准:患者经确诊为股骨粗隆间骨折;需行手术治疗,且具有手术指征;患者及其家属签署知情同意;配合观察及治疗,接受术后访视。排除标准:严重神经及血管受损;外伤史不明确;存在明显手术禁忌证;恶性肿瘤者;脑血管疾病者;凝血功能异常者;需行抗凝药物治疗的合并出血性疾病者。
  1.3方法
  两组患者入院后完善检查,及时抬高患侧肢体,同时实施牵引,给予下肢深静脉血栓预防教育。利伐沙班组患者术后6~10 h行利伐沙班片(德国拜耳医药保健有限公司,国药准字H20100464,产品批号:BXG9601,规格:10 mg/片)治疗,10 mg/次,1次/d,持续2周用药。低分子肝素钙组为术后12 h皮下注射低分子肝素钙(商品名:赛博利,深圳赛保尔生物药业有限公司,国药准字H20060190,产品批号:121030,规格:1 ml∶5000 IU),皮下注射2500 IU/d,持续2周用藥。患者术后均抬高患肢,适量使用抗感染药物2~3 d,根据实际情况进行股四头肌训练,逐步恢复关节功能,定时复查血常规知晓血红蛋白变化情况,术后7 d实施下肢静脉彩超检查。
  1.4观察指标
  ①检测患者血常规,统计血小板(PLT)、谷丙转氨酶(ALT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)数值,对比两组术前、术后1 h与术后12 h所测PLT、ALT及APTT的变化情况;②统计两组患者术中出血量、术后引流量。③统计术后随访6个月内两组患者的DVT发生率,DVT诊断要求:患者起病急,患侧肢体程度不等肿胀、疼痛,伴有浅静脉怒张,皮肤暗红、皮温稍高,腹股沟部位和小腿存在明显压痛,霍曼斯征阳性,影像学检查结果提示血栓形成,静脉血流图、静脉造影辅助检查明确诊断[7-8]。
  1.5统计学方法
  采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
  2结果
  2.1两组患者凝血指标的比较
  两组患者术后1、12 h的PLT、APTT水平均低于术前,ALT水平高于术前,差异有统计学意义(P<0.05);两组术后1、12 h的PLT、APTT、ALT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
  2.2两组患者术中出血量、术后引流量的比较
  两组患者均未出现严重出血及血肿。两组的术中出血量、术后引流量比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
  2.3两组患者DVT发生情况的比较
  患者均随访6个月,随访期间,利伐沙班组发生1例DVT,发生率为2.5%;低分子肝素钙组发生6例DVT,发生率为15.0%。两组的DVT发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。7例DVT患者中患侧股静脉与腘静脉分别2例,继续给予抗凝、脱水等治疗,肿胀有所消退,彩超复查未发现血栓,3例患者血小板发生异常升高,药物停用后1周好转。
  3讨论
  老年股骨粗隆间骨折为临床常见髋部周围骨折,手术治疗逐渐成为主流。研究显示,血液高凝状态、静脉血流停滞、静脉损伤是三大影响静脉血栓栓塞症的危险因素[9-10]。老年患者存在老龄、糖尿病、冠心病等多重继发性危险因素,故行骨科手术治疗存在较高危险分度。国外研究显示,髋部骨折患者术后DVT发生率可高达42%[11]。DVT出现可并发远期下肢深静脉功能障碍及致命性肺栓塞,造成严重后果,因此临床预防术后DVT形成至关重要。
  当前,临床预防术后DVT有物理预防、基本预防、药物预防三种方式。物理预防主要通过气囊间歇性充气,促使足底、下肢静脉受压,减少血液瘀滞,进而降低术后DVT发生率[12-13]。基本预防则贯穿围术期整个过程,含括术前宣教、基础准备,术中规范操作,术后抬肢等,促静脉回流等。药物预防则作为骨科手术的主要预防措施。国外学者对比物理与药物预防措施效果发现,药物预防DVT的有效性及安全性优于非药物预防[14]。目前,临床常用预防药物以低分子肝素、Xa因子抑制剂为主。低分子肝素在防治DVT方面近年来多有报道,其主要通过注射给药完成治疗,效果明确。但有研究显示,低分子肝素存在增加患者轻微出血发生率的风险[15]。且该治疗方式需要注射给药,容易诱发皮下血肿,患者不易接受。相关研究显示,低分子肝素治疗下患者术后DVT形成率仍高达10%~20%[16]。而利伐沙班是一种新型的凝血Xa因子抑制剂,能够高效地选择性性地与Xa因子的活性位点结合,从而抑制血栓的形成[17]。Burgazli等[18]的研究显示,与低分子肝素钙相比,利伐沙班具有以下优点:①口服给药,不需要注射;②见效快,剂量定;③适用范围广,安全性高;④产生的代谢物对肾脏影响较小;⑤与多种药物基本不发生相互作用。梁法瑞等[19]的研究显示,利伐沙班治疗老年股骨粗隆间骨折相比低分子肝素更易于实现,不增加出血风险的同时降低术后DVT形成率。黄永栋等[20]的研究显示,两种药物治疗对患者肝肾功能均无显著影响,且不存在手术过程大出血,但利伐沙班对患者凝血指标的影响更小,防治效果更理想。另有资料显示,利伐沙班抗凝治疗下患者术后双下肢深静脉血栓率为6.2%,低于低分子肝素组的24.8%,差异有统计学意义(P<0.05)[21]。本研究结果显示,两组术后1、12 h的PLT、APTT水平均低于术前,ALT水平高于术前,差异有统计学意义(P<0.05);两组术后1、12 h的PLT、APTT、ALT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组的术中出血量、术后引流量比较,差异无统计学意义(P>0.05);利伐沙班组DVT发生率为2.5%,低于低分子肝素钙组的15.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。进一步验证了上述研究,提示利伐沙班预防老年股骨粗隆间骨折术后DVT效果理想,安全可靠。
  综上所述,老年股骨粗隆间骨折行利伐沙班治疗对患者凝血功能影响较小,可显著降低术后DVT发生率。本研究的不足在于随访时间较短,统计结果可能存在一定局限性,临床样本数量较少,影响结果普遍性,故在今后的工作中将做进一步的长期随访、大样本的研究与检验,提高结论说服力。
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