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大片肺不张首发的重症肺炎支原体脑梗死例报道
  陈琼华 郑敬阳 陈添峰
  [摘要] 例1,男,7岁,主因"咳嗽7 d,发热5 d"入院。肺炎支原体抗体强阳性,胸部CT提示右下肺不张右侧胸腔积液,支气管镜提示右下叶前、外基底段塑型性痰栓,颅脑磁共振:左侧小脑半球及桥脑梗死,右侧小脑半球腔隙性脑梗死。病程第10天突发意识障碍,经机械通气、抗感染、抗炎、抗凝、降颅压、营养脑神经等治疗,3个月后神志转清,康复好转。例2,男,5岁6个月,主因"咳嗽1月余,发热6 d"入院。肺炎支原体抗体强阳性,胸部CT右肺下叶不张,右侧胸腔积液,支气管镜提示右下外基底段塑型性痰栓,颅脑磁共振:脑桥、双侧丘脑、双侧小脑半球及蚓部、双侧海马、枕叶及左侧颞叶脑梗死。病程第11日突发抽搐,意识丧失,呼吸衰竭,经机械通气、血浆置换、抗感染、抗炎、抗凝、降颅压等治疗后离氧能自主呼吸,仍处昏迷状态,继续后续康复。重症肺炎支原体肺炎患儿以大片肺不张为首发表现,病程中有可能发生脑梗死,应早期识别,及时干预,改善预后。
  [关键词] 肺不张;肺炎支原体;脑梗死;儿童
  [中图分类号] R563.1          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701(2020)13-0162-05
  [Abstract] Case 1: male, 7 years old, main cause included cough for 7 days, fever for 5 days; Mycoplasma pneumoniae was strongly positive; chest CT showed right lower atelectasis and right pleural effusion; bronchoscopy showed plastic sputum plug in right lower lobe and outer basal segment; craniocerebral magnetic resonance showed left cerebellar hemisphere and pontine infarction, lacunar infarction of the right cerebellum. On the 10th day of the disease, a sudden disturbance of consciousness occurred. After mechanical ventilation, anti-infection, anti-inflammatory, anticoagulation, intracranial blood pressure reduction, brain and nerve nutritional treatment, the patient mind cleared and recovered well after 3 months. Case 2: male, 5 years and 6 months, main cause included cough for more than 1 month and fever for 6 days; Mycoplasma pneumoniae was strongly positive; chest CT showed right lower atelectasis and right pleural effusion; bronchoscopy showed plastic sputum plug in right lower lobe and outer basal segment; craniocerebral magnetic resonance showed pontine, bilateral thalamus, bilateral cerebellar hemispheres and vermis, bilateral hippocampus, occipital lobe and left temporal lobe cerebral infarction. On the 11th day of the disease, sudden convulsions, loss of consciousness, and respiratory failure occurred. After mechanical ventilation, plasmapheresis, anti-infection, anti-inflammatory, anticoagulation, and intracranial pressure reduction, the patient was allowed to breathe spontaneously, but still in a coma, and recovery continued. Children with severe mycoplasma pneumonia are firstly manifested as large atelectasis. Cerebral infarction may occur during the course of disease. Early identification and timely intervention should be performed to improve the prognosis.
  [Key words] Atelectasis; Mycoplasma pneumonia; Cerebral infarction; Children
  肺炎支原體肺炎是学龄儿童及青少年常见的一种肺炎,近年来重症支原体肺炎感染后的高凝状态及血栓形成越来越受到大家的广泛关注,重要脏器(如心脏、肺、脑组织)一旦发生栓塞,临床表现凶险,特别是脑栓塞,虽发病率极低,但致残、致死率高,抢救风险大,早期识别显得尤为重要。在2015年11月~2019年5月期间,我科收治2例以肺部表现为首发的重症肺炎支原体脑梗死的患儿,现报道如下。
  1 临床资料
  例1患儿,男,7岁,以"咳嗽7 d,发热5 d"为主诉于2015年11月入住我院。病程热峰40℃,热型不规则,就诊当地医院,查胸片提示:肺炎并右下肺部分不张,胸腔积液。住院治疗4 d,予头孢曲松、阿奇霉素抗感染,甲泼尼龙抗炎,症状无明显好转,体温热退复升,家长遂转诊我院。既往史、家族史无特殊。
  体格检查:T:37.4℃,P90次/min,R25次/min,Wt:35 kg,SPO2:98%,肥胖外观,神志清楚,精神稍倦,咽部充血,双上臂可见"卡疤",双扁桃体未见肿大,双肺呼吸音粗,吸气末可闻及较多细湿啰音,心音有力,腹软,肝脾肋下未及,四肢肌力肌张力正常,双巴氏征阴性。
  辅助检查:血常规WBC 10.1×109/L,NE 88.3%,LY 5.3%,HGB 126 g/L,PLT 424×109/L。CRP:13.26 mg/L,ESR:60 mm/h,生化:K:3.46 mmol/L,Na:135 mmol/L,Ca:1.86 mmol/L,TP:58.2 g/L,ALB:32.7 g/L,ALT:157 U/L,AST:149 U/L,LDH:1041 U/L,CK-MB:12 U/L,UREA:1.35 mmol/L,CREA:22.4 μmol/L。胸部CT:①右肺炎-右下肺不张;②右侧胸腔积液。凝血功能:PT:11.9 s,INR:1.03,FIB:3.1 g/L,APTT:21.9 s,TT:17.2 s,DDR:5.34 mg/L,胸部CT:①肺炎-右肺下叶不张;②右侧胸腔积液(图1)。支气管镜:可见较多白色分泌物,以右中叶、右下叶基底段各开口分支为剧,镜检印象:①支气管炎性变,②塑型性痰栓(右下叶前、外基底段),体液免疫:IgG:7.17 g/L,IgA:1.68 g/L,IgM:2.23 g/L,C3:1.04 g/L,C4:0.18 g/L,呼吸道病原体谱七项:肺炎支原体抗体凝集法阳性1:1280,肺炎支原体IgM阳性,呼吸道合胞病毒抗体,腺病毒抗体,嗜肺军团菌抗体,流感病毒A型抗体,流感病毒B型抗体,副流感病毒抗体阴性。常规心电图:窦内游走性心律伴不齐,左心室高电压。心脏彩超:可见心律不齐,心内结构未见异常,左心收缩功能正常。头颅CT:双侧大脑半球脑沟增宽增深。血清肌钙蛋白:0.014 ng/mL。颅脑磁共振:左侧小脑半球及桥脑异常信号,脑梗死可能性大,右侧小脑半球腔隙性脑梗死多考虑,两侧大脑半球对称,灰白色分布正常,左侧小脑半球见大片异常信号,T1W呈低信号,T2W及DWI呈高信号(图1)。头颅MRA:基底动脉梗死多考虑,两侧大脑后动脉P1段未显示。床边视频脑电图:背景为弥漫性不规则慢波活动,床边双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉、双侧上下肢动静脉彩超:双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉所见未见明显异常,双侧上下肢动静脉未见明显异常,双肾动脉未见明显狭窄。甲型流感病毒阴性,肥达氏,外斐氏试验阴性。
  诊断治疗和转归:入院第1天予阿奇霉素联合头孢曲松抗感染,继续抗炎,雾化化痰,第2天行支气管镜检查,第3天出现精神倦怠,伴有头晕,四肢乏力,站立不稳,转入PICU,入院第4天突发神志不清,呼之不应,呈昏迷状态,小便失禁,双瞳孔不等大,左侧瞳孔2.5 mm,右侧瞳孔3 mm,对光反射迟钝,予降颅压,丙球免疫支持,激素抗炎,阿司匹林、双嘧达莫、肝素钠抗凝,营养神经,第6天予机械通气,监测血常规、凝血功能,定期复查影像,第19天拔除气管插管,改为鼻导管,第20天停氧,治疗期间压眶逐步有反应,痛觉刺激有反应,第39天复查MRA及MRI脑梗部位较前软化吸收,病变范围较前缩小,基底动脉可见细小血管成像。第41天高压氧治疗,第53天转普通病房,继续剂量激素抗炎并逐渐减量,阿司匹林抗凝,以及营养支持,继续康复锻炼,第87天,经近3个月治疗,患儿神志已转清,失语状态,能听少量指令,右上至及双下肢肌张力较前明显下降,双足内收内翻改善,办理出院后续康复。
  例2患儿,男,5岁6个月,以"咳嗽1月余,发热6 d"为主诉于2019年5月入院,入院前1个月无明显诱因出现咳嗽,为阵发性非痉挛性2~3声连咳,无气促,未诊治,6 d前出现发热,热峰40.3℃,伴畏冷寒战,当地静滴治疗无好转,3 d前于我院门诊静滴"头孢曲松",口服"阿奇霉素",患儿仍反复发热,复查胸片提示肺炎、胸腔积液,以"肺炎"收住入院。既往无特殊,否认心脏、神经系统、血液系统基础病史和家族史,否认传染病接触史,否认特殊药物服用史。
  体格检查:T 39.6℃,P 144次/min,R 32次/min,Wt:18 kg,SPO2:95%,神志清楚,精神稍倦怠,左上臂可见卡疤,雙扁桃体Ⅰ度肿大,咽部充血,右肺呼吸音低,可闻及散在中细湿啰音,未闻及哮鸣音,心音有力,腹软,肝脾肋下未触及肿大,四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,神经系统检查未见异常。
  辅助检查:血常规:WBC 7.6×109/L,NE 73.2%,LY 19.1%,HGB 123 g/L,PLT 215×109/L,CRP:99.89 mg/L,血沉:84 mm/h,体液免疫:IgG:6.5 g/L,IgA:1.05 g/L,IgM:1.05 g/L,C3:1.09 g/L,C4:0.17 g/L,凝血功能:PT:12.4 s,INR:1.08,FG:5.2 g/L,APTT:33 s,TT:16.3 s,FDP:15.6 μg/mL,DDR:4.32 mg/L,生化全套:K:4.16 mmol/L,Na:133.1 mmol/L,Ca:2.03 mmol/L,ALT:16 U/L,AST:51 U/L,LDH:612 U/L,CK-MB:12 U/L,UREA:1.35 mmol/L,CREA:22.4 μmol/L,呼吸道病原体谱七项:肺炎支原体抗体凝集法阳性1:1280,肺炎支原体IgM阳性。胸部CT:①右肺炎并右肺下叶不张;②右侧胸腔积液。气管镜:①支气管内膜炎症(右中叶、右下叶、左下叶基底段);②塑型性痰栓(右下外基底段)。颅脑磁共振:脑桥、双侧丘脑、双侧小脑半球及蚓部、双侧海马、枕叶及左侧颞叶异常信号,考虑脑梗死(图2)。脑电图:多量广泛性0.5~1.5 Hz,慢波间断发放。甲型流感病毒检查阴性,胸水彩超:右侧胸腔少量积液,常规心电图:窦性心动过速。肺泡灌洗液:MP-DNA阳性,脑脊液常规:无色,澄清,pandy试验阴性,细胞数0.002×109/L,蛋白155 mg/L,糖3.23 mmol/L,氯化物127 mmol/L,涂片未找见细菌,新型隐球菌、结核杆菌涂片。血培养:培养4 d无细菌生长,血氨:34 μmol/L,血清肌钙蛋白:0.03 ng/mL,B型尿钠肽:41 pg/mL。
  入院后治疗头孢噻肟联合阿奇霉素抗感染、化痰、雾化等处理,入院第3天仍持续高热,体温波动于39℃~41℃,予吸氧,加用糖皮质激素,第3天行支气管镜,第4天诉腹痛,呈钝痛,脐周、剑突下及左季肋区为主,程度中等,持续时间不等,伴咳嗽后呕吐胃内容物1次,第4天无发热,第5日诉头痛,呈阵发性,家属诉患儿睡眠中偶有肢体抖动及不自主发笑,3 h后患儿睡眠时出现数次四肢强直,每次持续约3~5秒钟可自行缓解,缓解后患儿出现哭闹不安,数秒后随即转入睡眠,缓解约1~2 min后再次出现四肢强直,后呼吸急促,三凹征,立即转送PICU,当日予气管插管机械通气,双瞳孔不等大,左侧直径5 mm,右侧直径3 mm,对光反射迟钝,继续加强降颅压,以及抗炎,丙球免疫支持,血浆置换及血液净化,肝素、双嘧达莫及阿司匹林抗凝,第11天患儿再次出现四肢强直1次,DDR仍高,再次血浆置换,第13天复查颅脑MRI局部脑水肿较前减轻,余病变与前片大致相仿,胸部CT:右侧胸腔积液较前基本吸收,余下双肺病灶较前大致相仿,凝血功能DDR:6.81 mg/L,仍较高。第14天拔除气管插管,改为鼻导管吸氧,第15天仍有出现抽搐2次,表现为神志不清,面色潮红,四肢僵直,呼吸加快,持续数秒到1 min左右缓解,间隔5 min。第16天离氧下呼吸平稳,无发热,仍处于昏迷状态,双瞳孔散大,对光反射消失,家属要求转上级医院进一步治疗。
  2讨论
  肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体(MP)引起,MP无细胞壁,能够进行自我复制,能在体外不依靠活体细胞而存活的最小微生物。MP仅寄生于人类,在宿主呼吸道黏膜上皮细胞内寄生[1]。MP流行期,高达40%甚至更高比例的社区获得性肺炎可由MP感染所致。近年来,重症肺炎支原体肺炎越来越多,高热不退,严重的肺部病变常合并肺不张、大片肺实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿等,可引起肺外脏器损害,累及神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤等多个脏器系统。MP感染的肺外并发症多种多样,大多是免疫炎性反应所致,有些病例的炎性反应甚为剧烈,造成临床诊治的困难,中枢神经系统是肺炎支原体感染的肺外表现中罕见而严重的部位,占1.0%~4.8%[2]。
  肺炎支原体感染相关脑栓塞发病机制尚不清楚,可能的原因包含以下方面:病原体及毒素直接侵犯,通过细胞膜的载脂蛋白诱导产生细胞因子,引起炎症反应;支原体抗原与人脑存在共同抗原,自身抗体和免疫复合物的形成,攻击靶器官病变,出现相应症状;另外还有血管闭塞型因素。它涉及直接和间接型机制,在血源性转移过程中能通过诱导产生细胞因子和趋化因子,最终导致局部血管炎或血栓性血管阻塞(直接型机制);全身高凝状态可通过激活化学介质(如补体)引起血栓性血管闭塞(间接型机制),从而形成微血栓,造成血管栓塞,严重者会形成脑梗死。
  查阅国内外文献,肺炎支原体合并脑梗死最早报道于1981年[3],共报道45例。目前国内报道中,北京报道3例[4],沈阳报道22例[5],南京报道的6例梗死中有2例脑梗死[6],预后较差,山东1例[7],河北1例[8],上海1例[9],重庆1例[10],浙江1例[11],天津1例[12]。总体而言,肺炎支原体合并脑梗死的发病率低。
  发生于我院的2例患者,起病急,病程短,多在发病1周左右就诊,病原学检查明确支原体感染,抗体滴度高达1:1280,出现明显气促、三凹征等呼吸困难表现;应用阿奇霉素1周以上仍反复发热,胸部有大片状致密影,合并胸腔积液、肺不张等肺内合并症,符合重症肺炎支原体肺炎的诊断标准[13,14]。结合国内外以往报道,MP感染致脑梗死患儿病例特点有:发病年龄在学龄前期或学龄期,均有呼吸道感染基础(2周内或2周前),多在MP肺炎感染过程中并发卒中(2周内),呼吸症状和神经症状之间的平均间隔是9.6 d(范围:2~14 d)[15]。患儿可有不同程度肢体瘫痪,伴或不伴抽搐、失语。杨凤华等[5]对22例脑梗死进行总结,病灶主要位于基底核,占63.6%(14/22例),头颅磁共振脑血管成像(MRA)大多异常(11/18例),以大脑前循环动脉异常为主,其中大脑中动脉占54.5%。本文2例病人神经症状的发生时间分别为病程的第10天和第11天,例1是以意识障碍为首发,例2表现有抽搐,2例患者病情进展迅速,且在神经症状出现的4 h内均先行头颅CT检查,未表現明显特异性,此后头颅MRI均表现为脑部广泛梗死灶,例1为左侧小脑半球及桥脑脑梗死,例2为桥脑、双侧丘脑、双侧小脑半球及蚓部、双侧海马、枕叶及左侧颞叶异常信号。儿童脑梗死的早期症状可能很微妙,不易察觉,只有当出现意识改变、偏瘫或其他神经症状时,才怀疑中枢神经系统受累。头颅CT起病初关键的几小时内不能显示,而磁共振弥散成像可以发作后6 h内检测到脑损伤,并且能够区分新的和旧的梗死,磁共振血管成像(MRA)、磁共振静脉造影(MRV)可清楚分辨大血管狭窄或闭塞,故MRI、MRA在脑梗死病例诊断中至关重要。
  重症肺炎支原体患儿,尤其是伴有大片肺不张,当出现呼吸困难,有可能处于缺氧状态,血液红细胞增多,血液黏稠度增高,血流淤滞微循环障碍,更易引起栓死,特别是对氧特别敏感的脑部。还有,相对于脑梗死、肺栓塞报道更多见,推测在已明确肺部大片不张的重症肺炎支原体肺炎的情况下,注意筛查肺栓塞的可能,做好脑梗死的预警,对神经系统的表现多加重视,警惕病情的进展。
  例1患者体型较肥胖,体脂较多,血液粘稠,2例病人病后活动量少,反复发热,不显性失水增加,均是栓塞的高危因素。重症肺炎支原体肺炎患儿机体多处于高凝状态, 影像学呈大叶性肺炎表现得尤甚, 需注意行凝血功能检测[16]。D二聚体增高则提示MP感染存在高凝状态或血栓形成,多于支原体感染后1周左右升高,2周达高峰,目前普遍将D二聚体作为肺炎支原体感染导致高凝状态的监测指标,但并无明确的血清学指标提供数据的节点[17]。2例患儿D二聚体均明显超出正常范围,分别达5.34 mg/L及4.32 mg/L。对疑似合并血栓性疾病的患儿,要积极行D二聚体检查,以早期诊断、早期治疗。2例患者均无家族史,如有条件可以行易栓基因检查,进行家系验证,可能为今后支原体相关脑梗死提供更多的研究方向,以更好的预防此类并发症。
  肺炎支原体相关脑梗死目前的治疗,主要采用敏感抗生素、激素、免疫球蛋白及抗凝和血浆置换,症状管理,如控制颅内压升高和康复训练对恢复也很重要。溶栓治疗虽然被认为是成人急性缺血性卒中的最佳治疗方法,然而,儿童脑梗死的最佳治疗方法仍然难以确定。美国胸科医师学会抗血栓治療和预防血栓形成的循证临床实践指南不推荐对不重要的小栓塞进行溶栓治疗[18],在国内报道的病例中,由于存在严重肺炎和麻醉耐受性差,大部分没有进行溶栓治疗,取而代之的是阿司匹林和低分子肝素等药物抗凝治疗。
  总而言之,对于大片肺不张表现的重症肺炎支原体肺炎,除了关注肺部表现,应充分意识脑梗死的风险,合理选择神经影像学及相关病因检查,以早期诊断,及时针对病因治疗,减少后遗症的发生。
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