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引起患者肾功能不全的相关影响因素研究


  【摘 要】:随着我国临床HAART抗病毒治疗的不断发展和进步,HIV感染者及AIDS患者总体病死率均呈现下降趋势,可是也导致抗病毒治疗期延长,糖尿病、高血压病等慢性病患增多,HIV感染者及AIDS患者基数增多,HIV感染者及AIDS患者老龄化等因素不断增加。随之,与艾滋病相关的肾功能不全患者也逐渐增加,肾功能衰竭已经成为AIDS患者的重要死因之一,这也得到了临床上的广泛关注。对引起AIDS患者肾功能不全的相关影响因素较多,例如:人口社会学因素、慢性基础疾病因素、药物不良反应因素、机会性感染因素以及HIV相关性肾病因素等。本文将对以上相关影响因素进行综述,希望能有助于AIDS患者在合并肾功能不全方面的临床诊疗及预防。
  【关键词】:AIDS;肾功能不全;相关影响因素;综述
  【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)01-03--01
  艾滋病是一种累及心、肺、肝及肾等多器官的系统性疾病。临床流行病学研究发现,肾功能不全是AIDS患者的常见并发症之一,近 30%的AIDS患者出现肾功能不全[1],主要分为急性肾损伤(ARF)和慢性肾脏病( CKD)。HIV相关性肾功能不全的患者在不断增加,部分患者恶化进而发展为终末期肾病(ESRD),导致死亡,因此,在AIDS临床诊疗中应警惕肾功能不全的存在,尤其是患慢性肾脏病( CKD) 。了解 HIV/AIDS 相关肾功能损害患者的危险因素,对艾滋病的防治具有十分重要的临床意义,本文将对引起AIDS患者肾功能不全的相关影响因素进行分析和总结。
  1 HIV相关性肾病(HIVAN)因素
  1.1 HIV相关性肾病(HIVAN)概况
  人类免疫缺陷病毒相关性肾病(HIVAN)是由HIV感染所导致的一种特殊类型的肾脏疾病[2],最早于20世纪80年代中期被Schaffer等首次报道[3]。在有效抗病毒治疗应用于临床以前,HIVAN较常见,尤多见于黑人,而且随着HIV感染在黑人社区迅速蔓延,HIVAN发病率亦随之上升。至20世纪90年代初,HIVAN已成为20岁至64岁黑人肾病的第三位致病因素。临床多表现为HIV相关的慢性肾病(CKD),即首先出现严重的蛋白尿,进而迅速发展为终末期肾病(ESRD)[4]。然而,随着HAART的问世和广泛应用,HIV相关性肾病(HIVAN)发生率明显降低,且肾病的临床进展更加平稳,ESRD的风险下降了40%至60%,接受透析后的1年生存率从25%上升为75%。尽管HAART时代HIVAN的发病率和进展都有很大改观,但HIV感染者仍存在广泛的肾病高危因素,HIV相关性肾病(HIVAN)仍为HIV感染者发病和死亡的重要原因。
  1.2 HIV相关性肾病(HIVAN)的肾损害机制
  HIVAN对肾损害的发生机制主要有以下共识: ( 1) HIV 直接感染损伤肾实质细胞; ( 2) 细胞因子的作用,如 bFGF、TGF-β、单核细胞趋化蛋白-1( MCP-1) 、FGF-2 等表达上调,IL-1、TNF 水平异常; ( 3) 免疫机制导致肾损伤; ( 4) 通过半胱氨酸蛋白酶等启动细胞凋亡; ( 5) 遗传及环境因素导致肾固有细胞及淋巴、单核细胞的功能、结构发生变化[5]。
  1.3 HIV相关性肾病(HIVAN)的诊断
  (1)患者确诊为AIDS;(2)出现水肿、低蛋白血症、高脂血症和每日尿蛋白超过3.5g的蛋白尿,快速进展的肾功能不全甚至衰竭。然而,早期也可能只是轻度的蛋白尿,通常通过尿沉渣镜检可以诊断。发生血尿和蛋白尿是肾小球肾炎的特征性表现,排除其他继发性肾炎。(3)肾病理组织学的检查发现70%的患者为局灶型节段性硬化性肾小球肾炎(FSGN),其他病理改变:如淀粉样变、肾小球的基底膜足细胞增殖肥大。同时符合上述条件即可诊断HIVAN[6]。
  2 机会性感染因素
  2.1 机会性感染的肾损害机制
  虽然肾脏的重量是体重的0.5%,但心排出量的1/4用于肾脏的灌注。大约每20分钟全部的血浆量会经过肾脏滤过1次,即每日循环滤过70次。因此,肾脏也是血源性感染性疾病侵犯的靶器官。病毒感染可以引起原发性肾小球肾炎,同时免疫反应可以造成继发性肾小球肾炎,很多病原微生物都可以诱发和导致一个慢性肾小球肾炎病变以及急性的肾小球肾炎发生。病毒感染如CMV、EBV、VZV、单纯疱疹病毒[7]和HIV一样均可以造成肾小球肾炎,梅毒的感染、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、伤寒沙门菌、青霉菌、毛霉菌、曲霉菌等系统性病原菌感染,都可能造成感染后的急性腎小球肾炎表现。
  2.2 机会性感染引起肾功能不全的临床表现
  临床表现形式多样,肾形态结构异常、蛋白尿、血尿,肾功能损害指标血 CysC、SCr 升高,eGFR 及 Ccr 下降,CD4+T淋巴细胞计数下降,HIV病毒载量升高等。国内外部分学者研究[8]结果显示:随着病情进展到临床艾滋病期,出现咳嗽、畏寒、发热、腹泻、消瘦、全身淋巴结肿大等全身症状,呈消耗性疾病状,血小板、白细胞、红细胞减少,CD4+T淋巴细胞减少。同时,系统性的感染常常导致心、肺、肝肾功能损害,此时肾脏泌尿系症状明显,可表现为肾病综合征,也可表现为急性肾小管坏死、间质性肾炎、血栓性微血管、肾内感染( 真菌、结核) 等[9]直接对肾损害或免疫介导的免疫损伤。
  2.3 机会性感染引起肾功能不全的病理表现
  机会性感染引起肾功能不全的病理表现为局灶性、弥漫性系膜增生性肾小球肾炎,肾小管萎缩,急性肾小管坏死和局灶性间质性肾炎等,均可引起肾功能急性损害,部分可以引起脂代谢异常,导致肾小球动脉硬化和肾小球损伤。
  3 药物不良反应因素
  3.1 药物治疗的肾脏安全性
  肾脏的过敏或免疫反应和皮肤及其他的内脏器官没有差异,这类反应包括体液和T淋巴细胞介导的反应,可以导致肾功能不全,这些反应包括Ⅰ型到Ⅳ型的T淋巴细胞介导的免疫反应。在使用泛昔洛韦、更昔洛韦、阿米卡星、庆大霉素类,两性霉素B或者抗病毒药物时都可能发生急性肾衰或者急性肾小球坏死。
  3.2 茚地那韦(IDV)相关的肾病
  在20世纪90年代末期,在长期使用IDV的患者中观察到肌酐上升的情况。IDV肾病的典型体征包括无菌性的白细胞尿和B超显示肾实质结构改变。在绝大多数的患者中,终止使用IDV患者的肾功能恢复正常。过去使用IDV的过程中,有症状的肾结石累计发生率超过10%[10],,肾脏方面的副作用包括从无证状的尿结晶到肾功能衰竭。目前由于PIs增强剂的使用,肾脏问题出现的很少。IDV引起的结石通常腹部的X线检查显示不明显,因为X线检查尿酸结石是透光的,但是如果结石伴有钙离子,X线检查可以显示,需要和草酸钙结石鉴别。
  3.3 替诺福韦(TDF)的肾小管毒性损伤
  一项455392人的研究,从该药物获得批准后,肾损害的发生率为29.2/10万人年[11],但是与真实情况可能存在差异。当从肾小球滤出原尿中的物质过多,超过了肾小管细胞的重吸收功能,这些物质会由尿中排出。但是,一些药物如西多福韦,TDF和阿德福韦可以导致小管系统功能的障碍。通常认为是继发性Fanconi综合征,表现为尿中的磷、氨基酸和葡萄糖含量增加,而血磷降低,出现氨基酸、磷、葡萄糖、碳酸氢盐及其他的有机和无机物和水的丢失,相应的临床表现包括尿量增加,口渴及乏力。由于TDF的长期广泛应用,我们需要警惕其应用造成的肾小管毒性。
  4 人口社会学因素
  种族:研究表明,年轻、男性黑人CKD的风险较白人高约11倍,且HIV感染的黑人与白人相比CKD的自然病程进展更快。(2)年龄:通常肾小球滤过率(GFR)随年龄下降,老年人中CKD的患病率目前已达50%。由于HAART的广泛应用,HIV感染者的寿命得以显著延长。故随着HIV感染者的老龄化,可以预期CKD的发病率也将升高。(3)Wang 等[12]报告,原发性肾病综合征患者男性稍多于女性。(4)静脉吸毒人群,静脉应用海洛因引起肾脏局灶性节段性肾小球硬化( FSGS) 样变。
  5 慢性基础疾病因素
  糖尿病和高血压:这两者是导致普通人群患CKD的最常见危险因素,它们使CKD的风险增加10倍,占ESRD病因的71%。在HIV感染者中,糖尿病和高血压的较为常见,其中糖尿病的患病率为14%,较HIV阴性人群高4倍,高血压的患病率较HIV阴性人群高3倍,且更容易出现胰岛素抵抗和代谢综合征。慢性丙型肝炎可以导致膜增殖性肾小球肾炎,或者通过冷球蛋白血症引起血管炎导致肾脏损害。左心功能不全、II型呼吸衰竭等心肺慢性基础疾病可累及肾小球、肾小管、肾间质和血管而导致AIDS患者肾功能不全。
  6 结语
  业已证明,以HAART治疗为基础的综合性治疗对AIDS合并肾功能不全患者有效。因此,我们应该针对AIDS合并腎功能不全患者的病因、基础疾病、各种危险因素及机会性感染等给予综合内科治疗,并及早给予HAART治疗。同时,应该密切随诊、定期复查肝肾功能、HIV-1病毒载量、淋巴细胞亚群等指标,可以不断提升AIDS合并肾功能不全患者接受抗病毒治疗的生存率,并改善此类患者生活质量。
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