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桂枝汤证所涉理论及桂枝汤临床应用分析


  【摘 要】《伤寒论》被誉为方书之祖,被历代医家奉为"医门之圭臬,医家之圣书"。而桂枝汤是《伤寒论》中第一名方,被称为仲景群方之冠,可见其地位。本文主要围绕桂枝汤证所涉及的理论和桂枝汤的临床应用两个方面对伤寒第一名方进行分析。
  【关键词】桂枝汤;伤寒论;理论;临床运用
  桂枝汤由桂枝3两,芍药3两,炙甘草2两,生姜3两,大枣12枚组成。桂枝汤以桂枝为主,芍药为辅,散中寓收,既能补阳又能益阴;桂枝配甘草,酸甘化阴,温通心阳;生姜配桂枝,发表散寒,和胃止呕;大枣配芍药,既增强了养血功用,又能补益营阴;大枣配甘草,益气生津,酸甘化阴。方中诸药同时具有辛甘酸苦四味,合用既能滋阴又能和阳,既有和解肌腠又可以补益中焦,配伍十分精巧。
  1 桂枝汤证理论分析
  在《伤寒论》中,桂枝汤最早出现于第十二条:"太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。"此为桂枝汤本证。
  1.1 桂枝汤本证分析
  桂枝汤主治太阳中风证,太阳病为六经病之首,《伤寒论》中第二条"太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风"。太阳中风病发热属于阳,邪气扰于肌腠,腠理气化加快就会发热,由于阳气涣散于外所以有汗出,从而导致阳气的不足,因此当风接触皮肤就会吹奏皮表热气,病人所以恶风。病位不在肤表而是在于引起出汗的表皮内部的腠理,所以把这种得病形式叫"中风",以上致病特点均非感受风邪所致,其命名是根据风的特性而定,与自然界的风的性质相似故称为中风。"中风"并非桂枝汤证专属,多种伤寒病证以及杂病中均可出现"中风"。
  《伤寒论》中第九十五条中"太阳病发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤"。此条文中的荣弱卫强里的"强"字,并非强大之意,而是指竭力、尽力、勉强之意,指卫气虚弱,卫气在表部运行不利,出现津液郁滞而拘强的状态。由于气血互生互损,荣气弱,卫气则弱。脾胃运化水谷充养荣卫之气,阳明之气不旺则导致荣卫之气不足。阳明气弱则太阳之气亦弱,故"荣弱卫强",荣弱受邪扰则拘挛而郁滞,卫弱受邪扰则拘强,即卫弱则轻取阳脉虚浮,荣弱则重取阴脉缓弱[1],进一步解释了第十二条中:"太阳中风,阳浮而阴弱"的病機。"阳加于阴谓之汗"解释了汗液的产生机制,汗液是体内阴液在阳气的蒸腾气化下,通过汗孔排除,在这个过程中卫气调控汗孔的开合,只有津液充足并且卫气旺盛脾胃健运才能正常排汗。故仲师所言"以汗解之",实为扶正以祛邪[2]。患者服桂枝汤后,脾胃调和,化生营卫气血,使得正气恢复,所以邪气随着汗液排出体外,由此可见桂枝汤本身具有发汗的功效。桂枝汤亦属补益剂,可以使脾胃调达,气血得以化生,营卫调和。
  1.2 桂枝汤服法分析
  《伤寒论》中详细论述了桂枝汤的服用方法"上五味,?咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。"桂枝汤证荣卫俱弱,胃气不足,啜热稀粥一是可以帮助方药的发散力量,助于汗液外泄。二是可以补充胃气,以充养荣卫,攻补兼施。"温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。"微汗出说明正气祛邪,肌腠的邪气已解,从腠理到皮毛的出汗通路正常宣通。大汗流离则会伤津液,使得元气仍外散过多,进而加重内里亏虚,导致病情加重,故只小汗出即止,此时即可停止服用。"若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂。"多次服药一是因为体质较弱或邪气重者,一服药力不够,需再服或服至二三剂。二是因为桂枝汤证的汗出,是一阵一阵汗出,而不是常自汗出。所以桂枝汤证的服法,会出现一服不汗,更服又不汗的情况,并且服药方法完全遵循了内经的"病去药止"治疗原则。
  2 桂枝汤的临床应用
  2.1 桂枝汤的传统应用
  首先,桂枝汤在治疗太阳中风证上有着显著疗效,被各大医家广泛推崇的,太阳中风症证表现为头痛恶风,伴有发热汗出,脉浮缓。
  《伤寒论》中第十三条:"太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。"本条文对桂枝汤证进行了补充,一切外感太阳表证均可以由桂枝汤进行治疗,无论中风、伤寒,只要出现头痛,发热,汗出,恶风这几种症状,均可应用桂枝汤,此为针对主要症状用方。第四十四条:"太阳病外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤。"本方证病为表证兼里实,治疗原则是先治表后治里。如果先行攻下,常常会损伤正气,使表邪内陷,而桂枝汤"一表一里,一阴一阳",亦称为和方之祖,无麻黄汤峻汗伤津,徒增胃燥之虞,故欲解外者,宜桂枝汤[3]。《伤寒论》第四十五条:"太阳病先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈,今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。"表明汗下后正气受损,如果脉仍浮,汗不退,可知仍有表证。此时如果继续汗下, 会导致正气受损,疾病迁延不愈。此时应选用桂枝汤,既可以祛邪又可以扶正。
  《伤寒论》第四十二条:"太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。"表明太阳表证久治未退,此时如果患者仍然伴有发热,恶寒,头痛等症状,这表明不是风热而是风寒,所以应当用辛温解表的方法。"脉浮弱",揭示正气已虚,为固护阳气和阴津宜用桂枝汤。可见桂枝汤可作为发汗轻剂,是桂枝汤又一用法。
  《伤寒论》第五十三条:"病常自汗……荣卫和则愈,宜桂枝汤"。《伤寒论》第五十四条:"病人脏无他病,时发热……发汗则愈,宜桂枝汤。"这两条表明营卫失和主要由于卫气失和。此条中方证符合桂枝汤病机,可用桂枝汤发汗解表祛邪,调和营卫,营卫相和则汗出自愈。第五十四条中病人发热,自汗出而无他病,病在表而营卫不和,桂枝汤发汗解表祛邪,调和营卫,营卫相和汗出自愈[4]。条文中的"先其时发汗则愈",表明不仅要汗出截断病势,而且要防止过汗。
  2.2 现代应用
  桂枝汤方组成的药味比较少,其中桂枝为君,生姜为臣,芍药为使,炙甘草,大枣两药为佐五味,但是配伍严谨,组方巧妙,应用极为广泛。治疗疾病有呼气系统疾病包括各种感冒如普通感冒,病毒性流行感冒,呼吸道炎症,妇科经期和产后感冒等。也可以治疗消化系统疾病包括消化性溃疡,急慢性肠炎,急慢性胃炎,小儿厌食等。也可以治疗循环系统疾病包括心律不齐,高血压,由心肌炎低血压等导致的胸闷,怔忡等。也可以治疗皮肤疾病包括多形性红斑、湿疹、皮肤瘤痒症、皮炎、蛇皮癣、过敏性紫瘫等。对经期、妊娠期及产后出现的妇科疾病如经期时的痛经、经行后期、经行头痛、经行身痒、经行浮肿、崩漏等月经病,妊娠时的恶阻、水肿、瘾闭、滑胎,产后的发热、自汗身痛、恶露不绝、便难、乳汁自出也有很好的治疗效果[5]。其他还有汗出异常痛症,神经性疼痛,虚劳症,过敏性疾病,无脉证等。现代药理学对本方研究,研究结果有:①桂对体温、汗腺、肠蠕动、免疫功能、心率、血压均有双向调节作用;②抗病毒,抗炎,镇疼镇静;③止咳祛痰;④抗过敏;⑤改善消化功能;⑥改善心血管功能[6]。
  参考文献
  [1]李丽娜,陈萌,王庆国.桂枝汤证所涉理论解析[J].国医论坛,2008(03):1-2.
  [2]谢宛君,李晓菲,陈凯佳.桂枝汤归属初探[J].亚太传统医药,2015(11):59-60.
  [3]邓先立.论桂枝汤临床应用[J].河南中医,2015(05):931-933.
  [4]徐灵胎.徐灵胎医学全书[M].中国中医药出版社,2015:230-233.
  [5]赵鸣芳.桂枝汤的应用思路及作用机理分析[J].江苏中医药,2005(01):39-42.
  [6]张保国,梁晓夏,刘庆芳.桂枝汤现代药效学研究[J].中国中药杂志,2007(07):557-561.
 
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