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裴瑞霞巧用逍遥散异病同治验案举隅


  【摘 要】裴瑞霞是陕西省第三届、西安市首届名中医,临证善用逍遥散加减治疗各种内科疾患。本文主要介绍裴瑞霞通过辨证论治,运用逍遥散加减进行异病同治的经验,对其治疗粉刺、瘿病、绝经前后诸症进行分析及总结。
  【关键词】裴瑞霞;逍遥散;验案
  裴瑞霞,陕西省第三届、西安市首届名中医,从事中医临床32年余,对内科杂病的诊治有着自己特有的见解。笔者有幸跟师学习,屡观其临证运用逍遥散加减治疗肝郁脾虚之内科疾患,每获良效,现分享验案三则,与同道共勉。
  1 粉刺
  安某,女,32岁。2018年11月01日初诊。患者面部反复痤疮4年,皮疹布满颜面,毛孔粗大,皮疹凸起,痘疹呈白色,纳眠可,二便调。末次月经2018年10月31日。舌淡,苔薄白,脉弦细。西医诊断:痤疮。中医诊断:粉刺(肝脾不调证),治宜调和肝脾,方选逍遥散加减:柴胡10g、当归15g、白芍15g、白术15g、茯苓15g、姜半夏10g、炙甘草6g、牡丹皮15g、郁金10g、连翘10g、厚朴10g、薏苡仁30g。6付,日1付,水煎400ml早晚饭后温服。嘱服药期间禁食辛辣刺激食物。二诊:服药后诸症减轻,颜面痘疹范围较前减少,毛孔粗大改善,皮疹凸起,痘疹仍呈白色,纳眠可,二便调。舌淡,苔薄白,脉弦细。守方去牡丹皮,加砂仁6g(后下),继服6付。三诊:服药后症状较前好转,额部及面颊部痘疹较前好转,左侧面颊皮肤较前光滑,毛孔缩小,口唇周围痘疹仍存在,皮疹凸起不显,纳眠可,二便调。舌淡,苔薄白,脉弦细。守方去砂仁,加黄连10g,继服6付。四诊:服药后症状较前明显好转,纳可,眠安,二便调。舌淡,苔白厚,脉沉细。守方去姜半夏、黄连,加黄芩10g、苍术10g,继服6付。
  按:痤疮相当于中医的"粉刺"。该病虽表现多样,但主要病机在于肝气郁结,气郁化火,湿、热、痰、瘀阻滞于面部、颈、胸、背等部位经络而成。中医认为成人粉刺多从肝、脾、肾论治。裴老师亦如此认为。本例患者为年轻女性,平时工作压力大,致情志不舒,继而肝脏失养,肝之疏泄不及,致脾失运化,湿气内生,湿易阻滞气机,加重脾失建运,气血生化不足,则肌肤失养,故而出现皮疹布满颜面、毛孔粗大、皮疹凸起、痘疹呈白色。故裴老师认为本例患者当属肝脾失调之证候。故予以逍遥散加减。方中柴胡、郁金疏肝解郁,以顺肝木之性;白芍、当归养血柔肝,助柴胡恢复肝顺达之性,兼制柴胡疏泄太过;白术、茯苓、姜半夏、厚朴、薏苡仁以理气健脾,促进气血生化;肝郁日久可化热,加入丹皮、连翘清热凉血;炙甘草调和诸药。全方共奏调和肝脾之功。
  2 瘿病
  张某,女,36岁。2017年05月22日初诊。患者以"甲状腺功能减退10余天"就诊。患者10天前查甲功:TSH 5.245mIU/ml,未予诊治。现见疲乏,嗜睡,记忆力减退,颜面潮红、伴痘疹,脱发,腹胀,腰部酸困,排便费力,大便不成形2-3天1次,纳可,夜休差,小便调,平素脾气急。末次月经:2019年05月18日,行经3天,量色可,周期规律。舌质红,舌胖大,苔白厚腻,脉沉弦。西医诊断:甲状腺功能减退症。中医诊断:瘿病(肝郁脾虚兼肾虚证),治宜健脾补肾,养血疏肝。方以逍遥散加减:醋柴胡6g、当归12g、白芍15g、炒白术15g、茯苓15g、炙甘草6g、熟地黄12g、炙黄芪30g、玄参20g、郁金15g、厚朴10g,枳实12g。6付,日1付,水煎400ml早晚饭后温服。二诊:服药后精神好转,嗜睡,记忆力减退,颜面潮红、痘疹稍减轻,脱发、腹胀减轻,腰部酸困,排便费力,大便不成形2-3天1次,纳可,夜休差,小便调。舌质红,舌胖大,苔白厚腻,脉沉弦。守方去玄参、炙黄芪,加生地黄、砂仁、麸炒苍术,继服6付。三诊:服药后精神明显好转,记忆力减退,颜面潮红、痘疹较前减轻,脱发、腹胀减轻,腰部酸困缓解,排便费力,大便不成形2-3天1次,纳可,夜休差,小便调。舌质红,舌胖大,苔白腻,脉沉弦。守方去生地黄、郁金,加香附、红花,继服6付。四诊:服药后精神明显好转,记忆力好转,颜面潮红、痘疹明显改善,脱发、腹胀明显减轻,腰部酸困缓解,纳棉可,二便调。舌质红,舌胖大,苔白,脉沉。守方去红花、香附,加连翘、生地黄,继服6付。
  按:瘿病患者多因情志不舒,肝失疏泄,气机失调,郁而化火,火郁而发,同时甲状腺位于咽喉部,为肝经循行之处。裴老师认为该病发生主要病机为肝郁脾虚,肝喜调达而恶抑郁,脾主运化。《血证论》指出 "木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之",表明在疾病的发生发展过程中,肝脾密切相关,脾之运化功能如常,有赖于肝气的条达。该患者因长期脾气急,致肝之疏泄失常,肝气郁结,肝木乘脾,脾失健运,痰湿内生,津液输布失司,则出现腹胀、大便秘结等;肝郁日久化火,火郁难以发出,则颜面易起痘疹;脾胃运化不畅,水谷精微无法充养机体,亦无法滋养后天肾中精气,且肾之华在发,故出现大便费力、脱发等;当属肝郁脾虚兼肾虚之证。予逍遥散加减。方中柴胡、郁金善于疏肝解郁、畅情志;炒白术、茯苓、炙黄芪取四君子汤之意,旨在益气健脾;当归、白芍、熟地取四物汤之意,增强养血疏肝之功;用熟地黄,归肝、肾经,入血分,具有补益肾精、填髓,改善记忆力之功;厚朴功善下气除胀满,且能使全方补而不滞;玄参养阴清热,和郁金配伍除烦热;炙甘草健脾和胃、调和诸药。全方共奏健脾补肾,养血疏肝之功。
  3 绝经前后诸症
  强某,女,54岁。2019年10月14日初诊。患者以"潮热、出汗、烦躁、失眠4年余"来诊。患者4年来反复出现潮热,出汗,烦躁易怒,失眠,口苦,偶有心慌、胸闷、气短,胃脘部嘈杂,纳可,二便调。舌红,苔白厚,脉弦滑。中医诊断:绝经前后诸症(肝郁化火兼肾阴亏虚)。治宜疏肝清火,滋阴除烦。方选逍遥散加减:柴胡10g、当归15g、白芍15g、白术15g、甘草6g、牡丹皮15g、焦栀子6g、郁金15g、知母15g、黄芩6g、川芎10g。6付,日1付,水煎400ml早晚饭后温服。二诊:服药后潮热、出汗、睡眠较前好转,煩躁易怒,口苦缓解,无心慌、胸闷、气短,胃脘部嘈杂稍减轻,纳可,二便调。舌红,苔白厚,脉弦滑。守方加重黄芩用量,继服6付。三诊:服药后偶有潮热、出汗,睡眠可,烦躁易怒减轻,胃脘部嘈杂稍减轻,纳可,大便不太成形,小便正常。舌红,苔白厚,脉弦滑。守方去牡丹皮、焦栀子、知母、黄芩,加姜半夏、厚朴、玄参、黄连,继服6付。
  按:绝经前后诸症主要病机为肾阴阳失调。本案患者年逾七七,正是冲任二脉虚衰,气血阴阳失调之际。正如《素问·上古天真论》云:"女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。"肾阴渐衰,阴血不足,难以涵养肝木,肝阳偏亢,虚热内扰所致。阴虚生内热,则出现潮热、出汗;恰逢情志失调,肝失疏泄,则烦躁易怒;火热上扰心神,则失眠;故本例患者辨证为肝郁化火兼肾阴亏虚证。在逍遥散基础上,加入丹皮、栀子、黄芩以清热凉血以养阴;知母清虚热,退潮热;川芎、郁金透达木郁,加之柴胡善能调达肝胆,升发火郁,符合木郁达之之法。服药后较前明显减轻,仍有胃脘部嘈杂不适,故三诊时于方中加入健脾理气之药以顾护胃气,加入黄连以清心安神,正如《本草分经》中所言:"黄连一味,入心则泻火,镇肝凉血"。诸药合用共奏滋肝益肾,养阴清热之功。
  4 小结
  逍遥散出自《太平惠民和剂局方·治妇人诸疾》,由当归、 白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷组成,具有疏肝解郁、养血健脾之功。临床上应用时凡属肝郁血虚,脾胃不和者,皆可化裁应用。上述案例疾病虽异,但病机相同,故均可用逍遥散加减治疗。裴老师认为临证应用逍遥散时,应抓住其肝郁脾虚之主要病机,随症加减,方可奏效。
  (指导老师:裴瑞霞)
  (通讯作者:张家林)
  参考文献
  [1]李庆梅.丹栀逍遥散临床验案舉隅[J].浙江中西医结合志,2018,28(07):576-577.
  [2]王玮蓁,曾宪玉.痤疮(粉刺)中医治疗专家共识[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2017,04:382-384.
  [3]刘娇媚.刘大新临床应用逍遥散验案举隅[J].中国中医药志,2019,05:128-129.
  [4](清)唐宗海,血证论[M].人民卫生出版社,2005.
  [5]张梅菊,马小军,张津怀,等.王志刚主任医师从肝脾论治甲状腺功能减退症验[J].中医研究,2016,29(5):37-39.
  [6]王庆其主编.内经选读[M].中国中医药出版社,2003.
  作者简介
  郝芳(1986-),女,陕西省延安市人。学士,住院医师。研究方向为糖尿病及并发症的基础与临床研究。
  张家林(1987-),男,河北省唐山市人。硕士,主治医师。研究方向为糖尿病及并发症的基础与临床研究。
 
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