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腹腔镜下腹股沟疝修补与传统无张力腹股沟疝修补术的


  [摘要] 目的 對比研究腹腔镜腹股沟疝修补TAPP)与传统张力疝修补术在腹股沟疝临床治疗中的应用价值。方法 将我院2017年3月~2018年3月收治的94例腹股沟疝患者随机分为观察组和对照组(n=47),对照组患者行传统无张力腹股沟疝修补术治疗,观察组患者行TAPP术治疗。观察并统计两组患者的手术治疗指标、术后并发症发生率、术后复发率和对侧隐匿疝发现率。 结果 观察组平均术中出血量少于对照组(P<0.05);观察组术后疼痛持续时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)。观察组术后并发症总发生率和对照组依次为10.65%、27.66%,两组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组术后复发率为2.13%,对照组为6.38%,两组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组对侧隐匿疝发现率为100%,对照组为0,两组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。 结论 在腹股沟疝的临床治疗中相较于传统无张力腹股沟疝修补术,TAPP术在减轻手术创伤、降低术后并发症发生率、降低术后复发率、发现对侧隐匿疝及对无张力修补后的复发疝再次手术均具有良好的优势,值得临床推广应用。
  [关键词] 腹股沟疝;传统无张力疝修补术;TAPP;并发症;复发;对侧隐匿疝
  [中图分类号] R656.21          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2019)32-0041-04
  Clinical comparative study of laparoscopic repair of inguinal hernia(TAPP) and traditional tension-free inguinal hernia repair
  LIU Yu
  The Second Department of General Surgery, Xiamen Third Hospital, Xiamen   361100, China
  [Abstract] Objective To compare the application value of laparoscopic repair of inguinal hernia(TAPP) and traditional tension-free hernia repair in the clinical treatment of inguinal hernia. Methods A total of 94 patients with inguinal hernia admitted to our hospital from March 2017 to March 2018 were randomly divided into the observation group and the control group(n=47 in both groups). The control group was treated with conventional tension-free inguinal hernia repair and the observation group was treated with TAPP. The surgical treatment indicators, incidences of postoperative complications, postoperative recurrence rates and detection rates of contralateral concealed hernia of the two groups were observed and analyzed. Results The observation group was less than the control group in the mean intraoperative blood loss amount(P<0.05). The observation group was shorter than the control group in the duration of postoperative pain, time to get out of bed and hospitalization time(P<0.05). The total incidences of postoperative complications in the observation group and the control group were 10.65% and 27.66%, respectively, with statistically significant difference between the two groups(P<0.05). The recurrence rate was 2.13% in the observation group and 6.38% in the control group, with no statistically significant difference between the two groups(P>0.05). The detection rate of contralateral concealed hernia was 100% in the observation group and 0 in the control group, with statistically significant difference between the two groups(P<0.05). Conclusion In the clinical treatment of inguinal hernia, compared with traditional tension-free inguinal hernia repair, TAPP has good advantages in reducing the surgical trauma, reducing the incidence of postoperative complications, reducing the recurrence rate, finding contralateral concealed hernia and reoperation of relapsed hernia after tension-free repair, which is worthy of clinical application.
  [Key words] Inguinal hernia; Traditional tension-free hernia repair; TAPP; Complication; Recurrence; Contralateral concealed hernia
  腹股沟疝是在腹股沟区肌层薄弱、腹内压升高及腹横筋膜缺损等病生理因素共同作用下,引发的一组以腹腔内脏器经缺损处突出体表为主要病理特征的临床常见病。自1986年美国医师提出无张力疝修补概念以来,无张力疝修补术在很长一段时间内凭借其操作简单、术野开阔等优点成为腹股沟疝临床治疗的一线方案,然而在长期的临床实踐中,其存在的手术创伤大、并发症多、术后复发率高等缺点也成为制约手术整体效益的重要因素[1]。腹腔镜下腹股沟疝修补(TAPP)则是在微创医疗技术发展进程不断推进及腹腔镜医疗设备日益完善背景下应运而生的新型疝修补术,其在腹股沟疝临床治疗中的应用效益一直是临床医学关注的热点[2]。本文以我院收治的94例腹股沟疝患者为研究对象,对TAPP与传统无张力疝修补术的治疗效益予以对比分析,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 临床资料
  选择2017年3月~2018年3月我院收治94例腹股沟疝患者,所有患者均为男性,诊断标准参照《成人腹股沟疝诊疗指南》(2014年版)[3]。纳入标准:(1)符合临床诊断者;(2)病历资料完整者;(3)患者自愿签署知情同意书者。排除标准:(1)复发性腹股沟疝者;(2)合并腹腔感染者;(3)合并心肺肝肾等重要脏器疾病者。采用随机数字表法将94例患者分为观察组和对照组,各47例,在性别、年龄、疝类型、疝部位等一般资料方面,两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组患者一般资料分布见表1。同时,本研究获得医学伦理委员会批准。
  1.2 方法
  1.2.1 传统无张力腹股沟疝修补术治疗  对照组47例患者行传统无张力腹股沟疝修补术治疗。首先,予以患者常规腰硬联合麻醉,做一与腹股沟韧带平行的斜形切口,长约5 cm,逐层切开皮肤、皮下脂肪、打开腹外斜肌腱膜,注意保护髂腹股沟神经及髂腹下神经,游离精索,分离出疝囊,高位游离疝囊颈至腹膜前脂肪,予以高位结扎;而针对较大疝囊则予以直接横断,再行高位结扎,修剪合适的补片后将其放置于精索后方,并依次于耻骨结节、腹股沟韧带、联合肌腱上予以缝扎并良好固定。最后精索复位,间断缝合腹外斜肌腱膜、缝合皮下组织及皮肤。并予以沙袋加压24 h[4]。
  1.2.2 TAPP术治疗  观察组47例患者行TAPP术治疗。首先,患者全麻,分别于腹部做观察孔(约10 mm)和两个操作孔(约5 mm),在疝内环口上方1 cm处切开腹膜,进入腹膜前间隙;分离Retzius间隙及Bogros间隙,找到疝囊后将斜疝疝囊自精索上予以剥离,促使精索去腹膜化;于腹膜前间隙放置巴德自粘式补片,覆盖整个耻骨肌孔。最后,仔细关闭腹膜,放气,拔除套管后予以术口缝合[5]。
  1.3观察指标
  1.3.1 手术治疗指标  观察并统计两组患者术中出血量、手术时间、术后疼痛持续时间、下床活动时间及住院时间。
  1.3.2 术后并发症  观察并统计两组患者术后切口感染、尿潴留、阴囊血肿、血管损伤致出血、神经损伤致疼痛等并发症的发生率。
  1.3.3 复发率  分别予以两组患者为期1年的病例随访,观察并统计复发率。腹股沟疝复发判定标准:根据患者临床表现及腹部CT、腹腔镜等检查确诊。
  1.3.4 对侧隐匿疝发现率  分别于两组患者手术开展过程中予以腹腔镜仔细探查,统计两组患者手术中对对侧隐匿疝的辨别率。
  1.4 统计学方法
  采用SPSS20.0统计软件,计量资料以(x±s)表示,组间比较用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组患者手术治疗指标比较
  观察组平均术中出血量少于对照组(P<0.05);观察组平均术后疼痛持续时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组(P<0.05);对照组平均手术时间短于观察组(P<0.05),见表2。
  2.2 两组患者术后并发症发生率比较
  观察组和对照组术后并发症总发生率依次为10.65%、27.66%,两组比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。
  2.3两组患者复发率比较
  经为期1年的随访观察,观察组47例患者共1例患者复发,复发率为2.13%(1/47);对照组47例患者共3例患者复发,复发率为6.38%(3/47)。两组比较,差异无统计学意义(χ2=2.173,P>0.05)。
  2.4两组患者对侧隐匿疝发现率比较
  经后期观察随访及临床证实,观察组47例患者中4例患者有对侧隐匿疝,而于TAPP术治疗中该4例对侧隐匿疝均被辨别,对侧隐匿疝发现率为100%(4/4),并予以同时处理;对照组47例患者中有3例患者有对侧隐匿疝,术后1年内对侧发现腹股沟疝,而于传统术治疗中均未被辨别,对侧隐匿疝发现率为0,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
  3 讨论
  据最新的调查数据显示,中国每年约有300万新发的腹股沟疝患者,是外科的常见疾病之一,高于任何一种恶性肿瘤,而且老年男性的发病率显著增高,可达11.6‰。目前手术是治疗腹股沟疝的首选方案,传统无张力疝修补术虽然术后疼痛相对较轻,但该方法使用的补片较小,不能完全覆盖腹股沟,且术后并发症较多,整体效益不甚理想。TAPP是在微创医疗技术快速发展下应运而生的治疗腹股沟疝的新方案,本研究采用病例对照研究的方法对比分析TAPP与传统无张力腹股沟疝修补的疗效,结果显示:在手术创伤方面,TAPP术较传统无张力腹股沟疝修补术有优势。本研究结果显示,观察组平均术中出血量少于对照组(P<0.05);平均手术时间无明显优势;观察组术后疼痛持续时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组(P<0.05),即相较于传统无张力腹股沟疝修补术,TAPP术能有效减轻手术创伤,减轻术后疼痛,加快患者康复进程。一方面,TAPP术基于微创医疗理念,利用腹腔镜技术能建立良好的手术视野,有效避免手术大切口创伤,这对减少手术应激刺激具有重要的意义[6];另一方面,TAPP术通过观察孔的建立,实现了手术操作的"可探查性",进而提供良好的病情评估,制定针对性的手术方案,可促进手术的顺利开展,加快术后的康复[7]。
  在术后并发症发生率方面,TAPP术较传统无张力腹股沟疝修补术的优势:本研究结果显示,观察组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05),即与传统无张力腹股沟疝修补术比较,TAPP术具有更高的安全性。一方面,TAPP术通过腹腔镜技术有效避免了手术操作对腹腔内环境的干扰,防止空气中细菌对腹腔组织的刺激,从而有效预防手术切口感染[8];另一方面,腹腔镜为TAPP术创造了良好的手术视野,能够有效避免手术操作对周围组织的误损伤。而血管损伤和神经损伤为TAPP术常见并发症类型,在具体的手术實践中可通过术前探查充分了解局部解剖结构,分析血管分支及神经走向,从而有效避免血管、神经损伤并发症的发生率[9]。
  在术后复发率方面,TAPP术较传统无张力腹股沟疝修补术的优势:本研究结果显示,观察组复发率为2.13%,对照组为6.38%,两组差异虽无统计学意义(P>0.05),但观察组复发率仍低于对照组。在腹股沟疝治疗中TAPP术的主要技术原理为"腹膜前修补术",即通过对肌耻骨孔的加强而对腹股沟薄弱区域予以修复,将疝缺损的后方放置补片,而前方通过筋膜、肌层组织的抵挡能够对腹腔内压力产生的冲击起有效的缓冲作用,从而能够有效预防疝的复发[10-11]。
  在对侧隐匿疝的发现方面,TAPP术较传统无张力腹股沟疝修补术的优势:本研究结果显示,观察组对对侧隐匿疝的发现率高于对照组(P<0.05),即TAPP术更有利于发现对侧隐匿疝。TAPP术在处理患侧疝的同时,能够通过观察孔置入的腹腔镜对对侧腹股沟管内环口进行探测,容易发现对侧腹股管内环口未闭,并予以同时处理,从而有效避免腹部切开探查及再次手术的痛苦,而该优势是传统无张力腹股沟疝修补术不具备的[12-13]。
  同时,在长期的临床实践中,TAPP术与传统无张力腹股沟疝修补术比较除具备上述优势以外,对无张力修补后的复发疝再次手术也具有明显优势。经传统术治疗后的复发疝因前次手术对腹股沟解剖结构和组织造成了破坏和损伤,再次行传统术治疗的难度相当大,但若行TAPP术不会受前次手术的影响,仍能取得良好的手术效益[14]。
  综上,在腹股沟疝的临床治疗中相较于传统无张力腹股沟疝修补术,TAPP术在减轻手术创伤、降低术后并发症发生率、降低术后复发率、发现对侧隐匿疝及对无张力修补后的复发疝再次手术均具有良好的优势,值得临床推广应用。但针对术前已知巨大疝不能还纳者、不能耐受气腹者、腹内高压者、合并肝硬化腹水者及慢性肺部疾病咳嗽者,不建议推荐TAPP术治疗[15]。
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