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无创机械通气治疗肺性脑病昏迷患者疗效分析


  任珺 卢火佺
  [摘要] 目的 探讨无创机械通气治疗肺性脑病昏迷患者的有效性和安全性。 方法 回顾性分析2015年7月~2018年6月我院收治的采用无创机械通气治疗的肺性脑病昏迷患者17例,评估患者意识状态、血气分析及并发症情况。 结果 通气治疗12 h、24 h、48 h后意识状态改变差异均有统计学意义(P<0.05);通气后24 h、48 h的pH值与通气前比较差异均有统计学意义(P<0.05);通气后4 h、12 h、24 h、48 h的PaCO2值与通气前比较差异均有统计学意义(P<0.05);通气后12 h、24 h、48 h的PaO2与通气前相比明显好转(P<0.05);治疗后面部压迫部位皮肤潮红及破溃7例,胃胀气5例,恶心2例,呕吐1例,呼吸机相关性肺炎1例,谵妄3例。 结论 肺性脑病昏迷患者进行无创机械通气治疗,疗效确切,并发症轻微。
  [关键词] 慢性阻塞性肺疾病;肺性脑病;呼吸衰竭;无创机械通气
  [中图分类号] R563.9;R747.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2019)32-0081-04
  Therapeutic effect of noninvasive mechanical ventilation on patients with pulmonary encephalopathy
  REN Jun   LU Huoquan
  Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Changxing Hospital, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine in Zhejiang Province, Huzhou   313100, China
  [Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of comatose patients with pulmonary encephalopathy. Methods 17 cases of  comatose patients with pulmonary encephalopathy who underwent noninvasive mechanical ventilation in our hospital from July 2015 to June 2018 were retrospectively analyzed. The state of consciousness, blood gas analysis and complications were assessed. Results There were significant differences in the changes of consciousness status after ventilation treatment for 12 h, 24 h and 48 h(P<0.05). There were significant differences in pH between 24 h and 48 h after ventilation and before ventilation(P<0.05). There were significant differences in PaCO2 between 4 h, 12 h, 24 and 48 h after ventilation and before ventilation(P<0.05). PaO2 at 12 h, 24 h, 48 h after ventilation was significantly improved than that before non-invasive ventilation(P<0.05). There were 7 cases of flushing and rupture in the facial compression site, 5 cases of bloating, 2 cases of nausea, 1 case of vomiting, 1 case of ventilator-associated pneumonia, and 3 cases of delirium after treatment. Conclusion Non-invasive ventilation in the treatment of comatose patients with pulmonary encephalopathy has definite curative effect and mild complications.
  [Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary encephalopathy; Respiratory failure; Noninvasive mechanical ventilation
  慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是指吸入有害微小顆粒或气体造成气道及肺泡异常,主要表现为持续咳嗽、咳痰及胸闷等呼吸道症状,并出现持续气流受限,肺功能检查是其诊断的金标准。我国2018年新发布由王辰院士牵头的COPD流行病学调查结果显示,COPD患病率在40岁以上人群占13.7%,其中呼吸衰竭机慢性肺源性心脏病占全部病例的80%[1]。COPD治疗经济负担非常巨大,特别是对呼吸衰竭患者,多依靠机械通气治疗,尤其是肺性脑病更为严重。与有创机械通气治疗比较,无创机械通气能显著降低呼吸机相关性肺炎发生率,加速临床症状改善,缩短住院天数,减少住院费用支出[2]。目前,虽有报道称无创机械通气在监护到位等情况下,可用于肺性脑病治疗,但在基层医院实践中缺少相关指导和护理经验。2015年7月~2018年6月我院呼吸与危重症医学科收治的肺性脑病昏迷患者17例,使用无创机械通气治疗,临床治疗及护理效果良好,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选取2015年7月~2018年6月我院收治的使用无创机械通气治疗的肺性脑病昏迷患者17例,其中男15例,女2例,年龄65~92岁,平均74.6岁,其中浅昏迷11例,中昏迷4例,深昏迷2例;动脉血气分析显示:pH值为6.89~7.35,PaCO2值为77~128 mmHg,PaO2值为31~73 mmHg;合并疾病:合并高血压5例,合并2型糖尿病4例,合并心力衰竭3例。所有患者入院治疗开始时均已签署治疗知情同意书。
  纳入标准:符合慢性阻塞性肺疾病诊断标准和Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病伴有不同程度昏迷者[3]。排除标准[4]:(1)感染性休克者:(2)严重心律失常者;(3)上消化道出血或大咯血者;(4)气胸未经引流者;(5)头面部损伤或严重畸形者;(6)既往有器质性精神障碍者。
  1.2 方法
  在常规最佳对症支持治疗下,包括积极抗炎、扩张气管、解痉、平喘、祛痰、营养支持、维持水电解质平衡等,给予无创面罩接BiPAP呼吸机(美国飞利浦韦康公司生产),持续给予无创通气治疗,模式使用S/T模式,吸气压力(IPAP)14~24 cmH2O,呼气压力(EPAP)4~8 cmH2O,调节吸入氧浓度(FiO2)<50%,维持SPO2在90%以上,呼吸频率14~20 次/min,治疗过程中给予持续心电监护,并予常规重症护理,密切观察患者意识水平、生命体征(包括人机协调等),实行严格气道管理,及时排痰保持气道通畅。在使用无创呼吸机过程中,还需观察患者与呼吸机的配合问题,是否有人机对抗问题,注意防止痰堵窒息、胃胀气、面部压疮等并发症发生,同时做好心理干预,有研究显示[5],加强对患者的心理护理干预能有效缓解患者焦虑、抑郁的情绪,提高患者机械通气治疗的依从性,从而改善患者预后。实行优质护理,优质护理对患者生理、心理等方面的改善较为明显[6]。清醒后给予间歇无创通气,每日拍摄床旁胸片。所有患者均在治疗前及治疗后每小时观察观察意识改变(在1 h、2 h、4 h、12 h、24 h、48 h进行记录),治疗前及治疗后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h监测动脉血气。
  1.3 观察指标
  1.3.1 意识状态程度  在治疗前及治疗后1 h、2 h、4 h、12 h、24 h、48 h观察记录意识改变,意识状态判别采用治疗前后患者意识昏迷状态与清醒状态例数比较。清醒状态:被检查者有正确的时间定向、地点定向和人物定向力,对自身及周围环境有良好的认知能力。浅昏迷:被检查者对声、光等刺激不能做出反应,而对疼痛刺激有回避动作,且具有痛苦表情,但仍然不能將被检查者觉醒,基本反射存在,如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射,生命体征可稳定保持基本。中昏迷:被检查者对疼痛刺激反射消失,无意识自发动作少,被检查者出现大小便滞留或失禁,对强烈刺激的防御反射、角膜反射及瞳孔对光反射减弱,抑制达到皮层下,生命体征开始发生变化。深昏迷:被检查者对外界任何刺激均无法做出反应,表现为全身肌肉松弛,没有自主运动,眼球固定,瞳孔散大,各种反射消失,大小便失禁,抑制水平达到脑干,生命体征明显变化,出现呼吸节律不规则,血压不能维持等[7]。
  1.3.2 血气分析指标  治疗后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h监测动脉血气,测定pH、PaCO2及PaO2值。
  1.3.3 并发症评估  记录治疗面部压迫部位皮肤潮红及破溃情况,胃胀气、恶心、呕吐等胃肠道症状,呼吸机相关性肺炎情况,谵妄情况。
  1.4 统计学方法
  采用SPSS 22.0统计学软件进行分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用多次重复测量方差分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 患者的治疗效果情况
  2.1.1 治疗前后意识状态评估  在2 h内意识转清1例,至48 h内神智转清15例,2例神智仍然不清,1例呈现间歇性浅昏迷、清醒交替,1例患者家属治疗意愿不强,签字自动出院。通气治疗12 h、24 h、48 h后意识状态改变差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
  表1   治疗前后意识状态评估(n)
  注:与治疗前比较,*P<0.05
  2.1.2 治疗前后血气分析参数变化情况  通气后24 h、48 h的pH值与通气前比较差异均有统计学意义(P<0.05);通气后4 h、12 h、24 h、48 h的PaCO2值与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05);PaO2值通气后12 h、24 h、48 h与治疗前相比明显好转(P<0.05)。见表2。
  2.2 并发症情况
  面部压迫部位皮肤潮红及破溃7例,胃胀气5例,恶心2例,呕吐1例,发生肺炎1例,谵妄3例。
  3 讨论
  慢性阻塞性肺疾病在呼吸内科是最为常见的危急重症之一,一般主要使用抗感染(真菌、细菌、病毒)、支气管扩张剂、解痉药物及化痰药物进行治疗,但重症患者疗效差强人意[8,9],患病率、致残率和病死率都非常高,且时有急性加重,在急性加重过程中又以肺性脑病昏迷患者的情况更为危重,肺性脑病是脑组织严重缺氧、二氧化碳潴留而引起的脑细胞代谢异常,表现为精神障碍、神经系统症状,其预后差、病死率高、抢救难度及花费极大[10]。这类患者大多需使用有创机械通气进行治疗,积极的治疗包括迅速气管插管,通过人工气道进行有创呼吸机支持通气,虽然疗效确切,但后期拔管困难,可引起呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖等并发症,延长住院时间,增加住院费用,且对患者心理影响巨大,后期社会适应缓慢,致使许多患者在迫不得已的时候才考虑有创通气,这些因素导致病死率居高不下[11]。随着无创通气技术的成熟,基础医务人员在日常临床工作应用日益熟练,对COPD合并肺性脑病患者在特级护理下,能密切监护患者生命体征,使用无创呼吸技术能较快改善通气,加快气体交换,促使CO2排出,改善脑功能,使患者神志转清,且不需要进行有创通气,相关并发症发生率低[12]。李颖等[13]研究显示BiPAP无创机械通气可以应用于慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭合并昏迷患者治疗中,减少了有创机械通气多种副作用的发生。BiPAP无创呼吸机简便、安全、有效,易被患者及家属接受,其面罩和患者脸部有一定间隙存在,有可能出现漏气而影响无创机械通气治疗效果。在临床护理工作中,需要密切监护面罩漏气情况,才能保证有效通气,保证无创通气治疗效果。在无创治疗意识障碍患者时,因其咳嗽反射弱或近乎丧失,需要加强气道湿化,吸入化痰药物及吸痰、排痰护理,才能避免因痰液堵塞气道造成的低通气、酸中毒,甚至需要改用有创通气进行治疗的情况[14]。
  既往认为无创呼吸机机械通气呼吸支持力度有限,特别是对于涉及气道管理困难、痰液窒息风险高、胃肠胀气、胃内容物返流等不利因素影响的昏迷患者,对昏迷患者使用相对谨慎,目前这些技术尚只有较大医院才能掌握。随着无创通气技术提高、呼吸机性能改进、呼吸与危重症医学科(Pulmonary and critical care medicine,PCCM)项目等推进,COPD合并肺性脑病昏迷患者进行无创通气的主战场转移到了县级基层医院[15-17]。我们选取2015年7月~2018年6月在我院住院的17 例COPD急性加重合并肺性脑病昏迷患者作为研究对象,进行回顾性分析。这些患者中,11 例浅昏迷,4例中昏迷,2 例深昏迷,血气分析:pH值为6.89~7.35、PaCO2值为77~128 mmHg、PaO2值为31~73 mmHg;合并高血压5例,合并2型糖尿病4例,合并心力衰竭3例。采用S/T模式,吸气压力(IPAP)14~24 cmH2O,呼气压力(EPAP)4~8 cmH2O,调节吸入氧气流量,使氧浓度(FiO2)保持在50%以下,维持患者氧饱和度在90%以上,治疗过程中进行心电监护和常规特级护理,密切注意患者呼吸系统症状和体征,观察生命体征,实行严格气道管理,保证痰液排出,保持呼吸道通畅,给予优质的护理[18]。在2 h内意识转清1例,至48 h内神智转清15例,2例神智仍然不清,1例呈现间歇性浅昏迷、清醒交替,1例患者家属治疗意愿不强,签字自动出院。通气治疗12 h、24 h、48 h后意识状态改变差异均有统计学意义(P<0.05)。通气后24 h、48 h的pH值与通气前比较差异均有统计学意义(P<0.05),通气后12 h、24 h、48 h的PaO2值与通气前明显好转(P<0.05),PaCO2值通气前最高,随着通气时间延长而下降,4 h、12 h、24 h、48 h与通气前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。并发症轻微,面部压迫部位皮肤潮红及破溃7例,胃胀气5例,恶心2例,呕吐1例,呼吸机相关性肺炎1例,谵妄3例。由此可见COPD肺性脑病昏迷患者经无创通气,治疗成功率高,疗效确切,并发症少,患者耐受性好,家属也易接受,在基层医院抢救肺性脑病昏迷患者可作为有效抢救的治疗措施。在治疗后脑功能得到一定恢复,有谵妄状态发生,使用右美托咪定治疗均得到有效控制。有研究显示,右美托咪定可用于AECOPD合并精神症状患者无创通气期的镇静治疗,易达到镇静目标,能提高无创通气成功率,缩短机械通气时间、住院时间,降低住院费用[19]。有研究显示,治疗合并肺性脑病以改良GCS≥13分作为有创-无创序贯通气切换点有助于改善治疗效果[20]。此外,中医药联合无创机械治疗AECOPD肺性脑病疗效显著,能促进意识障碍较快恢复,改善呼吸功能,减少气管插管率,对临床具有较好的实用价值[21]。
  临床实践表明,在基层医院对COPD肺性脑病患者进行BiPAP无创通气进行治疗,疗效確切,并发症相对轻微,无创通气治疗技术不是肺性脑病昏迷患者的绝对禁忌证,对于基层医院,选择合适患者,可在严密监测和护理下使用。
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