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畲医发痧法联合贻贝粘蛋白敷料在腰椎伤口愈合中的应


  金伟燕 金掌 叶亚云 刘斌 张立岩 甘维
  [摘要] 目的 觀察腰椎切口术后使用畲医法干预联合贻贝蛋白敷料等安全措施在微创脊柱外科中的应用疗效,并探讨其作用机制。 方法 2017年2月~2018年5月采用随机数字表法将80例脊柱骨折行微创内固定术患者分为治疗组及对照组各40例,治疗组采用切口畲医法干预下应用贻贝粘蛋白敷料,对照组采用普通敷料。比较两组切口疼痛程度、术后48 h镇痛药用量、两组住院时间、切口愈合时间。 结果 脊柱微创内固定术患者切口愈合过程中,使用切口周边畲医法干预,可减轻术后1、2、3 d VAS评分值,术后使用强效镇痛药物次数明显减少,使用贻贝粘蛋白敷料可明显缩短切口愈合时间,经统计学比较分析有明显统计学意义(P<0.05)。 结论 通过畲医法干预及术后贻贝粘蛋白敷料应用等切口愈合措施,可促进创口快速康复,促使术后患者快速康复。
  [关键词] 切口愈合;贻贝粘蛋白;畲医发痧法;临床应用
  [中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2019)32-0085-04
  Application of She medicine Fasha method combined with mussel mucin dressing in lumbar wound healing
  JIN Weiyan   JIN Zhang   YE Yayun   LIU Bin   ZHANG Liyan   GAN Wei
  Department of Orthopaedics, Lishui People"s Hospital in Zhejiang Province, Lishui   323000, China
  [Abstract] Objective To observe the efficacy of safe measures such as She medicine Fasha method combined with mussel mucin dressings after lumbar vertebrae incision in minimally invasive spinal surgery and to explore the mechanism. Methods Eighty patients with spinal fractures treated with minimally invasive internal fixation from February 2017 to May 2018 were randomly divided into the treatment group and the control group according to the random table method, with 40 patients in each group. The treatment group was given mussel mucin dressings under the intervention of She medicine Fasha method and the control group was given ordinary dressings. The incision pain degree, analgesic dose 48 hours after surgery, length of hospital stay and incision healing time of the two groups were compared. Results During the incision healing process of the patients treated with minimally invasive internal fixation of the spine, the VAS scores at day 1, day 2 and day 3 after surgery were reduced by using the She medicine Fasha method intervention around the incision, and the number of times of using strong analgesic drugs after surgery was significantly reduced. The incision healing time was significantly shortened by using mussel mucin dressings, with statistical significance(P<0.05). Conclusion The application of safe incision healing measures such as She medicine intervention and postoperative mussel mucin dressings can effectively promote the rapid healing of wounds and promote the rapid recovery of patients.
  [Key words] Incision healing; Mussel mucin; She medicine Fasha method; Clinical application
  脊柱外科手术向微创发展,脊柱微创外科理念是外科手段诊治脊柱疾病时采用微小创伤干预,尽量减少神经损伤,减低风险,提高疗效。近些年快速康复理念得到广泛认同。快速康复重要议题之一,让患者尽快返回正常生活。手术切口愈合时间及质量对这个过程较重要。手术后切口愈合一直是外科医生关注问题。脊柱手术切口护理也是快速康复中的重要组成部分,但患者切口愈合中疼痛及瘙痒等问题仍困扰着部分医护。切口疼痛及瘙痒极大降低患者满意度,不利于快速康复。本科使用贻贝粘蛋白敷料,并在切口采用畲医发痧等安全措施在微创脊柱外科切口愈合中的应用获得良好临床效果,现报道如下。
  1资料与方法
  1.1一般资料
  2017年2月~2018年5月在本科住院80例入组胸腰椎骨折病例为微创内固定患者,按纳入时间顺序进行编号,用随机数字表法分为治疗组和对照组,每组各40例患者。受伤原因:摔伤48例,车撞伤23例,坠落伤9例。受伤部位:胸12椎体42例,腰1椎体38例。治疗组中男22例,女18例,年龄最大75岁,最小45岁,平均年龄(55.2±12.2)岁;对照组中男23例,女17例,年龄最大71岁,最小33岁,平均年龄(52.2±19.7)岁。两组性别、年龄等基线资料对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
  1.2 入选标准
  符合胸腰椎骨折,单节段损伤;视觉模拟评分(VAS评分)≥3分;接受微创内固定手术;患者坚持配合研究到临床出组。
  1.3 排除标准
  合并严重内科疾病;出凝血障碍患者;肿瘤患者。局部皮肤条件不符合要求者。
  1.4 方法
  1.4.1 镇痛药物  镇痛药物采用帕瑞昔布钠针,药品规格40 mg,国药准字号:J20180034,使用生理盐水微泵注射,药物为辉瑞公司生产。
  1.4.2 手术方法  手术治疗:麻醉达成后取俯卧位,腹部悬空,背部创口常规消毒,普巾。C臂机器定位,透视确定节段。在上位棘突安装参考架。采用自动注册技术,在显露的上一节段棘突固定参考架(reference base),C臂定位明确起始位、终止位。三维C臂扫描后,传输相关数据到导航主机。利用导航导向器确定椎弓根最佳入钉点。皮肤标记后切口1.0 cm。导航引导下扩口、丝攻。通过延长虚拟探针,并调节其直径、长度、角度可找到最佳入点[1],确定方向,利用模拟线确定螺钉长度。按导航方向选择最佳进钉方向扩口、攻丝,拧入合适椎弓根螺钉。螺钉置入完毕后,透视,螺钉位置满意,放置棒,锁紧下侧,撑开复位后,锁紧另一侧螺钉。冲洗、止血。缝合皮下。皮钉钉皮。
  1.4.3 手术后处理  (1)治疗组  治疗组在上述手术结束后,创口局部贻贝粘蛋白敷料应用(江阴贝瑞森生化技术有限公司)。注意观察切口愈合情况及渗液情况。术后12 h,给予首次换药,注意无菌操作,严格消毒,清除渗液,常规局部贻贝粘蛋白敷料应用。根据敷料情况,2~3 d更换敷料1次。注意心理干预,注意疼痛的评估,及时镇痛。畲医发痧法:返病房患者在术后晨10点取侧卧体位,操作者站立患者右侧,暴露背部切口周缘及脊柱区域,保护切口,在切口周缘常規酒精消毒,用纱布蘸取姜汁,从颈椎第7棘突处开始沿着脊柱两侧膀胱经往下擦刮至骶尾,注意用力均匀,顺序由上至下,反复10余次。同体位,操作者四指并拢高频轻拍患者腘窝处,频次约80次/min,等到局部出现红紫斑块,挑选3~4痧点,使用银针对痧点进行挑治,放出紫黑色血液后用酒精棉球压迫止血。(2)对照组  关闭切口后,给予常规敷料应用。注意观察切口渗液情况。常规卧床休息,七叶皂苷钠针7 mg/d一次静滴消肿,及时评估疼痛评分。注意心理干预。VAS评分大于3分时,临时给予帕瑞昔布针(规格每支40 mg,辉瑞公司,国药准字号:J20180034)镇痛等对症处理。
  1.5 观察指标
  1.5.1 一般项目  观察患者治疗时一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、心率),观察切口愈合情况,术后切口疼痛VAS评分。记录不良反应:包括轻微的皮疹、恶心、呕吐等。评估两组患者切口愈合情况。甲级愈合:愈合优良,没有不良反应,乙级愈合:愈合欠佳,有炎症反应,如红肿/硬结等,但未化脓;丙级愈合:切口化脓,需切排[2]。
  1.5.2 切口疼痛VAS评分  切口疼痛评估使用视觉模拟评分法VAS[2],方法:在无痛/剧痛之间划一条长线,一般100 mm,线上不做标记数字或词语,以免影响评估结果,一端代表无痛,另一端代表剧痛,让患者在线上最能反映自己疼痛程度处划交叉。0分代表无痛,3分以下有轻微疼痛,能忍受,4~6分,患者疼痛,并影响睡眠,尚能忍受,7~10分,患者疼痛严重,难忍,影响食欲和睡眠。
  记录术后VAS评分大于3分时使用强效镇痛药物次数。回访患者满意度。记录患者切口愈合时间和住院时间。
  1.6统计学方法
  采用SPSS18.0处理各项数据,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验或单因素方差分析。计数资料用率表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2结果
  2.1两组临床效果比较
  所有患者治疗过程顺利,获得满意随访。术后对照组3例患者出现发热,最高达39℃,经对症处理后,体温正常。脉搏及血压等生命体征稳定。所有创口均为一类切口,一期愈合,无延迟愈合。治疗组中2例出现较为明显瘢痕,对照组中5例出现增生性瘢痕。愈合等级见表2。切口无感染情况发生。治疗过程中对照组2例和治疗组3例术后24 h内出现恶心,未呕吐。两组甲级率比较有显著差异。
  表2   切口愈合甲级率情况
  2.2 两组切口VAS评分比较
  治疗组VAS优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),治疗组与对照组的VAS变化有显著性意义,说明畲医疗法在镇痛方面效果优于基础治疗组(表3)。
  表3   两组治疗后切口VAS评分比较(x±s,分)
  2.3两组住院时间及使用镇痛药物次数比较
  两组比较治疗组住院时间明显缩短,切口愈合时间缩短,术后疼痛使用强效镇痛药物次数减少。两组比较有统计学意义(表4)。
  表4   两组住院时间及使用镇痛药物次数比较(x±s)
  3 讨论
  3.1 贻贝粘蛋白及其作用
  外科手术的成功,重要环节为切口愈合。目前外科缝合技术的提高和抗生素的有效应用,切口感染在相应减少,但术后仍有一定概率。但临床外科手术患者中,不难发现术后切口愈合过程中有瘙痒问题,严重影响患者愈合及住院满意度。
  贻贝粘蛋白的主核心成分提取自海洋无脊椎动物的贻贝,生物组织来源和人组织相容性佳,不具有免疫原性[3],不会刺激皮肤,不会产生过敏及细胞毒性,不容易产生治疗依賴性,为临床治疗烧伤后创面愈合期以及瘢痕增生期瘙痒提供了一种可行办法[4]。
  贻贝粘蛋白有独特的生物粘接、形成保护膜、促进细胞贴壁爬行功能。其含有独特3,4-二羟基苯丙氨酸(DOPA)基团的蛋白质。DOPA 是神经传导介质,贻贝粘蛋白的 DOPA 基团可以与神经末梢细胞上的神经受体结合。
  本组治疗病例,切口愈合过程良好,2例患者出现比较明显瘢痕,但使用贻贝蛋白敷料后瘙痒感不明显。对照组中有5例出现比较明显增生瘢痕。考虑贻贝蛋白类似硅凝胶,在皮肤摩擦中产生静电场力,预防甚至可以治疗瘢痕[5]。本组研究中,治疗组切口愈合时间比对照组时间明显变短。
  3.2畲医发痧及对切口疼痛影响
  畲族医学认为,只要身体出现不适,均可认为是痧气入侵,按痧症进行辨证治疗,因此有"痧症无虚证"之说,给予发痧疗法即能痊愈。畲族医学对痧症有自身独特的发病观、辨证法和一整套的治疗手段。当体内有害物质积聚到一定程度时,可使机体毛细血管通透性改变,黏膜、肌肤充血,表现出红色、紫青色或青黑色的斑点和斑块。畲医用验痧来诊断痧症,而健康的人验痧和刮痧是不会出现痧的。发痧疗法是畲医最具特色的技艺,是一种安全、无副作用、无污染的自然疗法。疼痛是人体第六生命体征,越来越受临床重视。手术后切口疼痛也是伴随着外科手术产生,影响着手术患者的心理及生理。手术切口疼痛也影响手术质量。随着无痛病房的建立,镇痛观念得到普及。多模式镇痛[6]得到提倡。注重每日评估患者疼痛,患者自我评估[7]。有效镇痛可促进患者快速康复[8]。对疼痛研究发现,次级疼痛过敏出现在切口周围区域,长时间刺激可能引发慢性疼痛[9]。刮痧通过刺激督脉及膀胱经穴位,疏通经络,调理经气,促进气血通畅,通则不痛。另一方面,发痧过程中用新鲜生姜切面反复机械性刮拭皮肤,将皮下浅表的瘀血推散开,局部毛细血管紧张度与黏膜渗透性改变,局部微循环得到改善,有害物质及炎性因子得以快速排泄。刮痧确可改善局部血供,增加灌注量,提升血清相关抗体,提高免疫调节功能。局部血管通透性改善,增加血流灌注,促进局部循环;通过刺激免疫介质释放增加,抑制炎性介质,增高免疫调节;促进炎性物质吸收,加速新陈代谢而减轻切口疼痛[10]。本组发现患者切口愈合时间及质量未受影响。镇痛药物使用方面,治疗组镇痛使用次数比对照组明显减少。这也说明,使用畲医发痧疗法后,镇痛药物使用量明显减少。
  3.3切口疼痛与康复
  无痛可增进患者自信,消除消极情绪,提高舒适度和满意度。疼痛教育、术前宣教、及时心理干预等都发挥重要作用。研究[11]发现畲医发痧,也可减少患者疼痛体验。医护在疼痛管理中发挥重要作用,以护士为主导的多模式镇痛[12]得到提倡。术后个人的态度及心理对疼痛程度产生影响。一个有效的医护团队,对疼痛程度进行充分评估,也放松了患者的焦虑及担忧等不良情绪。对患者术后疼痛的关注,缓解患者紧张情绪,患者心情舒适可以淡化患者疼痛感受,降低疼痛强度。良好的正性情绪,患者的自我调控能力改善,促进药物使用减少。良好体位,减轻切口张力,有利于切口疼痛的改善。舒适体位也有利于患者恢复。
  3.4 切口愈合和快速康复
  外科手术侵入性操作,切口愈合不良增加住院时间及住院费用,降低患者住院满意度,甚至导致治疗失败,引发医疗纠纷。据报道,切口愈合不良发生率2%~30%不等[13]。已有研究指明贻贝粘蛋白敷料表现出强大组织相容性[14]。并有指出在CO2激光术后创面愈合中发挥促进作用[15]。切口快速、无痛愈合对患者整个康复过程非常重要。本研究中治疗组采用贻贝粘蛋白敷料,发现材料有效抑菌,促进局部循环,改善局部切口愈合环境,抑制瘢痕形成,加速创口愈合。同时降低瘙痒感的发生,增加患者舒适度,通过出院后电话随访,患者住院满意度达到98%。注重个性化,使患者身心得到放松[16]。跟踪切口愈合[17],并注重康复锻炼的指导和宣教。
  加速康复外科(Enhanced Recoverty After Surgery,ERAS)理念最早由丹麦医生提出。ERAS 是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,减少患者生理和心理上的创伤应激,降低疼痛与并发症的发生率,达到快速康复的目的[18]。快速康复是一个系统工程。快速康复行动应该贯穿着手术、护理、康复整个治疗过程。这个过程的核心是"以患者为中心"理念的体现,是医学人文关怀的具体实践。有研究[19]报道其在心脏手术后创口愈合不良患者中可减少创口不良事件,极大缩短患者住院时间,促进患者快速康复。本次研究中主要集中在切口疼痛的关注及心理干预,其他较多文献同时关注加强营养支持及输液总量控制等多举措促进患者快速康复。疼痛管理是快速康复中重要组成部分。对骨科患者来讲,无痛才促进早期活动,早期改善功能,提高患者满意度。
  3.5 结论
  本研究证明畲医发痧法干预,术后切口贻贝粘蛋白敷料应用可在一定条件下推广使用,减少微创脊柱内固定术后患者镇痛药物的使用量,减轻患者瘙痒等不适,加速患者创口愈合,提高患者满意度和舒适度。切口快速康复是快速康复脊柱外科的重要内容, 并且因其具有成本低廉、简便易行、安全有效的特点易推广。但临床快速康复等经验需要不断积累,还需要应用循证医学理念加以不断总结。同时本研究样本量偏少,同时没有通过舒适度量表[20]进行精确地评估。
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