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钆塞酸二钠增强结合体积测算在评估肝癌患者肝脏储备


  刘矿 施建芳 周玮
  [摘要] 目的 探討钆塞酸二钠增强MRI结合体积测算在评估肝癌患者肝脏储备功能中的应用。 方法 选取2017年1月~2019年1月我院收治的肝癌患者96例为研究组,根据Child-Pugh分级不同将其分为A级组、B级组及C级组,并选取我院同期行肝脏检查肝功能正常患者20例为对照组,对所有入组患者行MRI平扫及钆塞酸二钠增强扫描,对各肝段信号强度(SI)进行记录,对全肝不同时相肝脏相对强化程度(RE)进行计算,测量患者肝脏体积(LV)。 结果 对照组患者相同时间内SI值高于研究组(P<0.05),研究组组内比较,相同时间内随分级升高SI值明显降低,且差异具有统计学意义(P<0.05);对照组患者相同时间内RE值与研究组存在明显差异(P<0.05),研究组组内比较,相同时间内不同分级之间RE值存在明显差异(P<0.05);肝功能LV及LV/SLV在对照组患者及研究组不同分级患者中无明显差异(P>0.05);LV、LV/SLV与ICG-R15无明显相关性,差异不具有统计学意义(P>0.05),SI、RE、LV×RE及LV/SLV×RE与ICG-R15存在明显负相关(P<0.05)。 结论 通过对肝癌患者进行钆塞酸二钠增强MRI检查,可对患者肝脏储备功能进行评估,在一定程度上可通过SI、RE反映患者肝脏储备功能,集合肝脏体积可提高RE与肝脏储备功能的相关性,在肝功能损伤程度预测方面具有一定的应用价值。
  [关键词] 钆塞酸二钠;增强MRI;体积测算;肝癌;肝脏储备功能;肝脏相对强化程度
  [中图分类号] R735.7;R445.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2019)32-0093-04
  Application of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI combined volume measurement in evaluating liver reserve function in the patients with liver cancer
  LIU Kuang1   SHI Jianfang2   ZHOU Wei1
  1.Department of Radiology, Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province, Huzhou   313000, China; 2.Department of Stomatology, Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province, Huzhou   313000, China
  [Abstract] Objective To investigate the application of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI combined with volume measurement in the evaluation of liver reserve function in patients with liver cancer. Methods A total of 96 patients with liver cancer who were admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected in the study group. According to their different Child-Pugh levels, they were divided into A-level group, B-level group and C-level group. Another 20 patients with normal liver function who given liver examination in our hospital were selected as the control group. MRI plain scan and Gd-EOB-DTPA-enhanced scan were performed on all enrolled patients. The signal intensity (SI) of each liver segment was recorded, the relative enhancement (RE) of the whole liver in different phases were calculated, and the patients" liver volume(LV) was measured. Results In the same period, the SI value in the control group was higher than that in the study group(P<0.05). In the intragroup comparison in the study group, the SI value was decreased with the increasing levels during the same period, and the difference was statistically significant(P<0.05); there was a significant difference in the RE value between the control group and the study group during the same period (P<0.05); in the intragroup comparison in the study group, there were significant differences in RE values among different levels in the same period (P<0.05); there was no significant difference in liver function LV and LV/SLV between the control group and the study group in the patients with different levels(P>0.05); there was no significant correlation between LV, LV/SLV and ICG-R15, and the difference was not statistically significant (P>0.05). There was a significant negative correlation between SI, RE, LV×RE and LV/SLV×RE and ICG-R15 (P<0.05). Conclusion The liver reserve function of patients can be evaluated by performing Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI on the patients with liver cancer. To some extent, it can respond to the patients" liver reserve function through SI and RE. The combined measurement of liver volume can improve the correlation between RE and liver reserve function, and has a certain application value in predicting the degree of liver function damage.
  [Key words] Gd-EOB-DTPA; Enhanced MRI; Volume measurement; Liver cancer; Liver reserve function; Relative enhancement (RE) of liver
  目前肝病在我国具有非常高的发病率,肝脏肿瘤患者数量直线上升。对于脏脏肿瘤患者,若术前已存在肝实质损害,术后很容易出现肝功能衰竭情况,这也是导致肝脏肿瘤患者围术期死亡的关键因素[1]。因此,在术前对患者肝脏储备功能进行准确评估,有利于临床治疗方案的制定[2]。临床常用吲哚菁绿(Indocyanine green,ICG)及Child-Pugh评分对患者肝脏储备功能进行评估,在此基础上也可以通过影像学检查对患者肝脏储备功能进行检测,钆塞酸二钠是目前临床应用较多的肝胆特异性对比剂,在进行钆塞酸二钠注射后,正常干细胞会对钆塞酸二钠进行特异性吸收[3]。目前已有大量学者采用钆塞酸二钠增强MRI对肝肿瘤患者肝脏储备功能进行分析,但是目前并没有统一的定论[4]。干细胞体积及数量决定肝脏体积大小,在一定程度上可反映肝脏功能,通过MRI可对患者肝脏体积进行较为准确的测量,临床常通过测量患者肝脏体积的方式评估患者对肝肿瘤切除术的耐受程度[5]。目前大量肝胆外科专家对ICG清除实验评估肝功能的作用给予高度认可,且在以往钆塞酸二钠摄取的相关研究中也得到了广泛应用[6]。本次研究通过肝脏体积联合钆塞酸二钠增强MRI检查,对肝肿瘤患者肝脏储备功能进行分析,探讨其临床应用价值,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选取2017年1月~2019年1月我院收治的肝癌患者96例为研究组,根据其Child-Pugh分级不同将其分为A级组(32例)、B级组(32例)及C级组(32例),并选取我院同期进行肝脏检查的肝功能正常患者20例为对照组,A级组患者男17例,女15例,年龄45~68岁,平均(56.7±2.3)岁;B级组患者男18例,女14例,年龄46~68岁,平均(56.6±2.1)岁;C级组患者男17例,女15例,年龄43~68岁,平均(56.6±2.3)岁;对照组男12例,女8例,年龄44~69岁,平均(57.3±2.1)岁。各组患者在年龄及性别方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  研究组患者纳入标准[7]:(1)均经临床确诊为肝癌;(2)均接受钆塞酸二钠增MRI强扫描检查;(3)对本次研究知情并同意。研究组排除标准[8]:(1)曾接受介入治疗或肝脏手术治疗者;(2)肝脏存在弥漫性或巨快型占位者;(3)存在精神障碍或沟通障碍者;(4)存在门栓栓塞或胆道梗阻者;(5)临床资料不完整者。对照组患者经临床检查确定无慢性肝脏病变或肝功能异常情况,对本次研究知情并同意。对所有入组人员凝血酶原时间、血清总胆红素水平及血清白蛋白水平进行检测,并观察患者有无感染性脑病、腹水等情况,结合患者以上数据对患者肝功能进行Child-Pugh分级。本次研究已获得伦理委员会批准。
  1.2 方法
  1.2.1 检查操作  采用3.0T MRI扫描仪(西门子,MagnetomVerio)对患者进行核磁共振检查,体部线圈采用16通道相控阵进行,自膈顶至双肾下极为扫描范围,按三维容积内插快速扰相序列、扩散加权成像序列及三维容积内插体部检查预扫描,增强动脉期扫描时间为15~20 s,门静脉期扫描时间为35~45 s,平衡期扫描时间为100~120 s,并进行延迟5 min扫描,然后调整至加权成像扫描,由呼吸触发,对患者行快速自旋回波T2加权成像扫描,并行延迟时间10 min及延迟时间20 min扫描,延时时间起始时间为完成对比剂时间。采用GRE-T1WIT1-VIBE序列进行增强扫描,进行VIBE序列扫描时相关参数设置:TE 1.2 ms,TR 3.4 ms,矩阵320×224,FOV 380 mm×296 mm,層厚2 mm,进行无间距扫描,翻转角9°,扫描时间为5 s。在完成预扫描后为患者进行对比剂注射,经外周静脉团进行钆塞酸二钠静脉注射,注射剂量为0.025 mmol/kg,注射时应严格控制流率,一般为2 mL/s,在完成对比剂注射后使用生理盐水进行冲管,取20 mL生理盐水以3 mL/g的流率进行冲洗。各期扫描在完成对比剂注射后以同等条件进行扫描。
  1.2.2 数据分析  将肝脏根据Couinaud分段法进行分段,共分为5叶8段,并在每个肝段中选择感兴趣区,注意避开占位病变、血管及胆管,对8段感兴趣区信号强度(signal intensity,SI)进行测量,测量时间分别为对比剂注射后20 s、60 s、3 min、10 min及20 min,在对不同时相感兴趣区信号测量时,应尽量选取同一层面、同一位置、相同大小的感兴趣区,并对8段信号强度平均值进行计算,获得平均肝脏信号强度。以SIpost表示增强前,以SIpre表示增强后,对全肝不同扫描时间相对强化程度(RE)进行计算,计算公式为:RE=(SIpost-SIpre)/SIpre。工作站选择肝胆特异期图像输入后处理,在容积在线模式下对患者肝脏边缘进行勾画,在进行勾画过程中应避开胆囊、囊肿及肝门大血管等,并对肿瘤轮廓进行勾画,在进行肝脏体积计算时,不包含肿瘤体积,在进行逐层累加后获得患者肝脏体积(LV)。采用DuBois公式对患者体表面积进行计算,标准肝脏体积(Standard liver volume,SLV)的计算公式为SLV=706.2×体表面积+2.4。由我院2位资深影像学检查医师进行肝脏体积测量及感兴趣区的选择,若2位医师结果存在差异较大,应在最终商议后决定最终结果。
  1.3 统计学方法
  数据应用SPSS18.0进行分析,计量资料用(x±s)表示,进行t检验。正常肝功能者与A组、B组、C组在不同时间点RE、SI分析采用单因素方差分析,不同时间点同级别肝功能患者比较采用Friedman秩和检验,服从正态分布采用Pearson检验,不服从正态分布数据采用Spearman检验。P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 不同肝功能患者各时间点SI比较
  对照组患者相同时间内SI值高于研究组(P<0.05),研究组组内比较,相同时间内随分级升高SI值明显降低,且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
  2.2 不同肝功能患者各时间点RE分析
  对照组患者相同时间内RE与研究组存在明显差异(P<0.05),研究组组内比较,相同时间内不同分级之间RE存在明显差异(P<0.05)。见表2。
  2.3 不同肝功能患者各肝脏体积分析
  肝功能LV及LV/SLV在对照组患者及研究组不同分级患者中无明显差异(P>0.05)。见表3。
  表3   不同肝功能患者肝脏体积比较(x±s)
  2.4 LV、LV/SLV、SI、RE、LV×RE及LV/SLV×RE与ICG-R15相关性分析
  LV、LV/SLV与ICG-R15无明显相关性,差异无统计学意义(P>0.05),SI、RE、LV×RE以及LV/SLV×RE与ICG-R15存在明显负相关(P<0.05)。见表4。
  3 讨论
  目前临床用来评价患者肝脏储备功能的指标包含ICG清除实验、Child-Pugh评分及肝脏体积测量等,但是大多是对患者全肝功能进行评估,但是在进行肝肿瘤手术治疗时,临床医师更需要的是局部肝组织功能精准量化数据,从而对患者手术耐受情况进行准确判断[9]。在完成钆塞酸二钠静脉注射后,肝细胞膜上的有机阴离子转运多肽对钆塞酸二钠进行摄取,然后经泌尿系统及胆道系統进行代谢[10]。对肝肿瘤患者采用钆塞酸二钠增强MRI检查时,不仅可以获得患者肝脏解剖形态的影像学资料,也可对胆道信号强度变化及肝实质信号强度变化进行检查,从而对患者肝功能状态进行评估[11]。患者肝脏储备功能的损伤程度与肝脏体积之间有着一定的联系[12]。曾有学者在研究中指出,肝脏肿瘤患者Child-Pugh不同,其肝脏体积也存在一定差异[13]。本次研究中对入组患者Child-Pugh分级进行划分,并对其肝脏体积进行测量,结果显示,不同Child-Pugh分级患者肝脏体积并无明显差异(P>0.05),对出现这一结果的原因进行分析,可能是本次研究相对纳入样本较少,且肝脏体积测量可能受到操作者的主观意识影响,进而导致本次研究结果与以往研究结果存在差异[14]。但是本次研究在同等测量条件下,不同Child-Pugh分级患者RE及SI存在明显差异,说明在进行检查时与其观察患者肝脏体积变化,相比观察患者肝细胞摄取钆塞酸二钠的能力变化更清晰,而且出现时间相对较早[15]。
  ICG清除试验可对患者肝脏血流情况进行分析,对患者肝脏功能细胞群数量进行评估,ICG滞留率(ICG retention rates,ICG-PDR)与患者Child-Pugh评分之间的关系为正相关,ICG-PDR会随患者肝功能损害程度增加而增加[16]。由肝实质细胞数量及肝脏容量决定患者肝脏体积,在肝纤维化早期,干细胞水样变、肿胀等情况可导致患者肝脏体积增大,但是随疾病发展,肝纤维化情况加重,肝脏体积可出现缩小情况[17]。但是因个体差异,肝脏体积变化情况也可存在一定程度的差异,因此同一Child-Pugh级别患者可能肝脏体积存在差异,而相同肝脏体积患者可能会出现Child-Pugh级别差异[18]。对于肝功能损伤患者而言,胆系排泄时间及肝实质强化程度与患者肝功能损伤程度之间有着密切联系,可在检查时对肝胆特异期进行延长,从而获得更加准确的结果[19]。本次研究结果显示,SI及RE可受到检查时间的影响,从而进一步证实了这一观点。在反映患者肝脏功能储备能力方面,ICG-PDR的变化敏感性要高于肝脏体积[20]。本次研究结果显示,LV、LV/SLV与ICG-R15无明显相关性,差异不具有统计学意义(P>0.05),SI、RE、LV×RE及LV/SLV×RE与ICG-R15存在明显负相关(P<0.05),这一结果说明肝脏体积与ICG-R15并没有明显相关性,而SI、RE结合肝脏体积可增强与ICG-R15之间的相关性。不同肝功能患者在进行治疗方案选择时存在一定差异,肝脏储备功能是反映患者肝脏功能的重要指标,可对患者手术耐受情况进行评估,进而保证患者预后。在对患者肝脏储备功能进行评估时可结合肝脏体积及肝脏相关指标进行,进而提高评估准确性。
  综上所述,通过对肝癌患者进行钆塞酸二钠增强MRI检查,可对患者肝脏储备功能进行评估,通过SI、RE一定程度上可反映患者肝脏储备功能,集合肝脏体积可提高RE与肝脏储备功能得的相关性,在肝功能损伤程度预测方面具有一定的应用价值。
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