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基于身心同治的新型无痛分娩模式的探讨


  凌至远 林法财 宋汉焘 戚桂波
  [摘要] 针灸镇痛、经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)是目前研究较多且效果较好的两种无创式镇痛方法。随着大众健康观念的改变,二者有着巨大的发展潜力。目前国内分娩镇痛仍较多地使用椎管内麻醉的方法来进行,然而由于麻醉师缺失、医患沟通不足、大众疼痛教育水平不足等原因,此模式常常达不到理想的效果,分娩的疼痛管理、分娩焦虑与抑郁得不到很好的控制。本文提出一个针灸、TENS联合镇痛,施以导乐陪伴与五行音乐疗法进行辅助的新型无痛分娩模式,以期在临床中取得更好的效果。
  [关键词] 无痛分娩;针灸镇痛;经皮神经电刺激;五行音乐;导乐陪伴;分娩痛
  [中图分类号] R714.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701(2019)32-0165-04
  Discussion on the new painless mode of childbirth based on physical and mental treatment
  LING Zhiyuan   LIN Facai   SONG Hantao   QI Guibo
  The Second Clinical Medical College, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing   210023, China
  [Abstract] Acupuncture analgesia and transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)are two non-invasive analgesic methods with more research and better results. With the change of public health concept, the two have great potential for development. At present, domestic labor analgesia still uses more methods of spinal anesthesia.However,due to the lack of anesthesiologists, insufficient communication between doctors and patients, and insufficient public education of pain, this model often fails to achieve the desired results. Pain management during childbirth, childbirth anxiety and depression are still not well controlled. This paper proposes a new painless mode of acupuncture and TENS combined with analgesia, accompanied by doula and five elements of music therapy, in order to achieve better results in the clinic.
  [Key words] Painless delivery; Acupuncture and analgesia; Transcutaneous electrical nerve stimulation; Five elements of music; Doula accompany; Labor pain
  由于分娩活動的不可避免以及其所导致的分娩痛的剧烈性,分娩带来的疼痛与孕妇产后的健康问题广泛出现于人类历史中。在临床常见疼痛中,分娩痛仅次于未经处理的烧灼痛,尤其是对于未受训的初产妇而言,其痛更甚。一般认为,分娩过程可分为第一产程(宫颈扩张期)、第二产程(胎儿娩出期)、第三产程(胎盘娩出期)。分娩涉及的疼痛层次有内脏痛和躯体痛两个方面,每个产程的侧重不同。第一产程以平滑肌收缩以及子宫局部缺血导致的内脏疼痛为主;第二产程由于胎儿娩出刺激阴道和会阴部感受器导致疼痛;第三产程的疼痛较小,通常可以忍受。由于疼痛是一种应激反应,在分娩过程中,过度的疼痛对孕妇和患儿都有不利影响。如果分娩时疼痛过于剧烈,会导致机体需氧量、代谢率增强,机体过度通气,从而使pH失调,发生呼吸性碱中毒和胎盘缺氧,即害怕-紧张-疼痛综合征[1]。故安全有效地抑制分娩疼痛,同时防止分娩危险状况的产生,成为现代妇产科学需要达到的重要目标。
  1 分娩的疼痛管理
  分娩的疼痛管理较为复杂,在国内并没有得到安全有效的开展,其影响因素包括文化习俗、经济水平、医疗技术能力、孕妇态度、知识普及、社会支持等[2]。目前临床上对分娩痛的处理措施主要是实施外科麻醉如硬膜外阻滞术、蛛网膜下腔阻滞术等,利用利多卡因、罗哌卡因、芬太尼等常见麻醉药以达到镇痛效果[3]。麻醉的实施需要专业的麻醉科医生,麻醉过程是有创性的且可能引起并发症,同时麻醉剂量因人而异,需要精确计算,而我国麻醉科医生数量较少,人均工作负荷大,很难做到精准用药;并且镇痛药物的使用并没有达到剖宫产率下降的目标。此外,分娩过程为一个生理和心理的应激过程,需要两方面共同处理;而我国目前有关镇痛、无痛分娩的知识普及还较少,社会普遍将分娩痛视为一种"不可避免的经历",孕妇的心理支持手段缺乏甚至有着消极的心理状态,单一的药物镇痛手段是不足的。
  2 分娩的焦虑与抑郁
  分娩时,焦虑与抑郁作为两种消极情绪,广泛存在于孕妇当中,对孕妇和新生儿均有不利影响。孕妇对疼痛和分娩充满恐惧或对医院环境的不适应而产生焦虑,过度焦虑降低了孕妇的应激能力,导致内分泌系统失调,影响孕妇的分娩质量。同时,处于围产期的孕妇出现抑郁情绪可能会引起产后抑郁症的发生,后者作为一种特定疾病严重影响着孕妇家庭的生活质量[4]。此外,劉欣等[5]研究证明,焦虑指数高的初产妇顺产率会大大下降,从而更多选择剖宫产或各种助产手段。可见,能否有效解决孕妇分娩时焦虑情绪,对降低手术率和分娩意外率具有重要意义。
  3 无痛分娩
  新型无痛分娩对预防孕妇分娩意外具有很大意义,起到减少麻醉药的使用、减少抗拒、加快产程、节约成本等作用。目前,已有许多研究证明一些分娩镇痛方式如针刺麻醉、经皮神经电刺激法、导乐辅助放松、水针注射镇痛等确实有效。利用这些新型镇痛手段或许可以替代外科麻醉,减少剖宫产率,提升孕妇的产出体验,减轻不适。
  在国际范围,新型无痛分娩也有很大的受众。Martensson L等[6]研究表明,在欧洲,4%~13%的孕妇在分娩时会选择针刺麻醉来替代外科麻醉术。国外众多学者也针对经皮神经电刺激等镇痛方法在产妇身上进行了大量研究。此外,对于其他各种帮助减轻分娩疼痛的治疗方式,如孕妇瑜伽、耳针疗法等,也有着众多的临床研究基础[7-8]。
  3.1 针灸镇痛
  针灸镇痛在我国具有广泛的历史基础。目前国内已有很多关于针灸缓解分娩痛的研究。针灸镇痛作为一种绿色、简便的传统疗法,无论在临床和实验都证实确有其效。中医认为,孕妇在分娩时产生的痛感主要是经络不通所致,即"不通则痛"。黄涛等由此原理认为,治疗分娩痛的原理与痛经类似,并由此选取足三里、关元、中极等穴;对孕妇辨证,以不同的疼痛特点为区分,虚证加以合谷、三阴交穴;实证加次髎、太冲穴施以电针针刺镇痛进行观察,综合运用临床常见的分娩镇痛经验穴,取得了良好的效果[9]。此外,还可加入百会、太渊等活络穴位联合针刺。目前研究认为,针灸的镇痛作用主要是调节体内内啡肽、5-羟色胺浓度,使疼痛信号得以抑制。此类镇痛作用使针灸得以在各类疼痛中得到广泛应用。β-内啡肽还可以抑制在第一产程时发生的子宫强烈收缩,减少局部缺血以缓解疼痛、改善机体供氧量,减少机体应激反应强度,提升孕妇耐受性[10]。近年来,在细胞水平上,针对针刺镇痛原理的研究也在逐步进行。一系列研究认为,针刺镇痛的主要原理是使人体内P38丝裂原活化蛋白激酶(P38-MAPK)的磷酸化被干扰,从而阻断了P38-COX-2-PGE2通路的正常进行。P38通路为人体重要的疼痛调节通路,通过环氧化酶2(Cyclooxygenase-2,COX-2)、白细胞介素等多种物质来进行疼痛信号的传递和激活。其广泛活跃于术后疼痛,炎性疼痛等情况中。P38通路的阻断可以减少人体前列腺素的生成,达到减少痛觉的目的[11,12]。在统计学上,一项针对针灸分娩效果的Meta分析也表明其能有效抑制分娩痛且不会造成新生儿窒息等危险事件的发生[13],值得推广。
  3.2 经皮神经电刺激(TENS)
  经皮神经电刺激(TENS)是低频电疗法的一种,其镇痛效果突出,常作为急性疼痛或慢性疼痛的首选物理因子疗法。目前公认的经皮神经电刺激的作用原理主要有三个:闸门通道控制理论、脊髓后角脑啡肽机制、下行疼痛抑制系统。TENS的优点为无创有效,且相对于针灸,对患者体位的需求不大、操作难度低、不存在晕针恐针现象,患者接受性最高;TENS适用于任何疼痛,尤其是下腰背痛、颈痛、术后疼痛、癌性疼痛、分娩痛。有研究显示,经皮神经电刺激运用于产妇时,除了常规的止痛作用外,亦可提升产妇的皮质醇水平,进而促进宫缩,起到催产作用,加快产妇的宫口开全时间,减少意外发生,但对于十分强烈的疼痛,TENS的效果则不太明显[14]。此外,在第二产程应用TENS镇痛时,孕妇可以通过采取自身运动和一些放松方式,自觉配合宫缩完成分娩运动,较常规麻醉,产程时间明显缩短,新生儿异常发生率降低[15]。
  4 心理干预在无痛分娩中的应用
  作为应对孕妇心理疾病的最佳手段,各类心理干预手段在提升分娩体验,促进无痛、安全分娩过程中起到很重要的作用,尤其是对初产妇和各类高危产妇,音乐疗法等心理干预措施可以大大缓解心理和生理应激水平[16]。Tzeng YL等[17]研究表明,分娩痛与焦虑、疲劳状态是紧密相连的。虽然良好的产时疼痛管理有助于降低焦虑,但焦虑情绪仍普遍出现在分娩过程中,以第一产程和第三产程为甚。所以,为了缓解焦虑,以达到减少孕妇的分娩疲劳和疼痛感,心理干预是必要的。目前,导乐分娩、自我心理暗示与放松、音乐疗法为较多见的干预方法。
  4.1 导乐陪伴
  导乐陪伴分娩在1978年发源于美国,在本世纪初引入我国并开始逐步发展。导乐指在相关专业人士的陪伴下进行分娩以及产后日常生活护理,要求陪伴人员必须具有相关知识或经验,最好是已有生育经历的沟通能力强的妇女,导乐人员负责分娩全过程的陪护、宣教与辅助治疗工作。研究发现,导乐陪伴对提升孕妇耐受水平和减少产程时间都有一定作用。导乐陪伴可以让孕妇对医院和医护人员产生信任感和亲切感、增强自信心、让孕妇及其家属了解一些基本的医疗知识,不仅能使患者更加信任医生,也有利于孕妇出院后的健康护理,提升其整体生活质量,还能够减少产后医患纠纷[18]。
  4.2 五行音乐在无痛分娩中的应用
  五行音乐疗法是根据中医五行理论提出的运用特殊曲调的音乐来配合治疗特殊病种与患者的一种治疗手段,在辨证论治的基础上,根据传统中国音乐理论中五个基本音阶(宫、商、角、徵、羽),对应人体的五脏来辅助药物进行治疗,调和阴阳,协调脏腑。运用于产妇时,可以促进脉络流通,减少孕妇的痛苦,多用于辅助治疗以提升疗效,与其他心理干预举措一样,也对围生期和产后抑郁的发生具有很好的预防作用[19]。
  5 新型无痛分娩模式的分析
  在具有诸多镇痛手段和辅助治疗手段的情况下,运用多种手段联合创造一种新型无痛分娩模式乃至新型产妇生产模式是完全可行的。目前,仅靠单一的非药物镇痛手段在临床上应用不多,这主要是由于在抑制疼痛方面,各类非药物手段取得的效果均不如硬膜外麻醉术明显[13,20]。其次,人们对无创麻醉的认识不及传统麻醉术深刻,所以目前硬膜外麻醉為主流手段。焦虑、紧张等情绪得不到缓解,甚至因为对感觉缺失、麻醉的恐惧而提升,在这种状况下使用硬膜外麻醉镇痛,除了获得止痛效果外,并不能减少孕妇产程,甚至会加重心理应激,造成生理状态的异常。为了提升疗效,减少意外率,可以考虑将针刺、经皮神经电刺激等镇痛手段联合使用。由于大多数产妇都会存在或多或少的产前焦虑或恐惧情绪,可以辨证辅以五行音乐以降低产妇焦虑,增加顺产率,在分娩时可以进行播放,以放松产妇情绪,进而提升镇痛率、缩短分娩时间、增加产妇满意度。若条件许可,聘请导乐进行前期宣讲和产时陪护,进而构成身心同治的非侵入式新型无痛分娩。联合治疗已有先例,大量研究证实,针灸联合五行音乐放松、电刺激配合音乐疗法相比于单一治疗手段均对孕妇起到了更好的镇痛作用,新生儿窒息率也降低了更多[21-23]。此外,在联合镇痛的情况下,孕激素的使用率也有所降低[24]。导乐陪伴进行心理疏导,并教会孕妇一些自我放松方法与助产方法,有利于提升孕妇的痛阈,保证了在严重疼痛的情况下使用非麻醉式止痛的效果,提升了新型无痛分娩的适用范围[25]。并且,相较于单一的镇痛手段,以产妇为出发点联合镇痛,体现出人文关怀。无论是导乐的陪伴支持与知识教育、针灸与低频电镇痛,或是缓解紧张情绪、调节阴阳的五行音乐,产妇在接受时都处于清醒、可自觉、无不适感的状态。一方面,这样的状态可以降低产妇的抵触感和陌生感,拉近医护人员与产妇之间的距离,提升产妇的医疗体验、降低医患纠纷、提升效率;另一方面,由于产妇的焦虑紧张状况得到缓解,交感神经兴奋水平下降,镇痛效果得到提升,身体抗应激能力上升,疼痛的刺激水平下降,过度应激的发生率降低,分娩过程耗时减少,全麻剖宫产的需求减少。
  新型无痛分娩的镇痛模式与单纯麻醉相比,优势在于身心同治。身,即对孕妇身体直接进行一系列镇痛治疗的操作,以达到预期效果。然而实际临床应用发现,即使麻醉技术、麻醉药物在不断推陈出新,仍不能达到完美的效果。这与孕妇的心理状态有着密切关系。需要针对孕妇的心理需求进行相应治疗。在需要层次理论中,人的需要从低级到高级、从基础到进阶分为五个层次:生理需要、安全需要、归属与情感的需要、尊重的需要、自我实现的需要。在传统模式中,医生、麻醉师与孕妇见面时间短、缺乏沟通,再加上医院仅注重身体而非心理的治疗,使得孕妇(特别是没有经验的初产妇)的安全、尊重、情感需要得不到满足,甚至会成为新的心理应激源,加重了生理上的应激,从而降低整体镇痛效果,加大分娩风险。此时,导乐与五行音乐疗法的介入显得格外重要。五行音乐可以调整孕妇的情绪,缓解焦虑;导乐陪伴进行陪护、使孕妇掌握基础知识,满足其安全需要、归属与情感需要。同时,心理疗法以孕妇为出发点着想,实行人性化的关怀服务,而非只从临床效果考虑,满足了孕妇的尊重需要。这些疗法与非麻醉式的镇痛手段一起构成了身心同治的新型无痛分娩模式。
  有效、无创、便捷、安全的镇痛手段和心理干预手段相结合,大大提升了产妇的信任与配合。与常规的麻醉镇痛分娩相比,这种新模式更人性化,更易获得认可。同时,减轻了麻醉师的需求压力,也有利于孕妇产后的健康状况恢复。然而,该模式可能存在一些弊端。新型无痛分娩模式本质上是一种合作医疗模式,需要医生、护理人员、针灸师麻醉师等多方面人才的合作,目前,该方面合作及合作意识仍然较少。并且,从人性化出发、以患者体验为主的医疗模式、医疗观念也有待巩固。真正熟悉相关生理知识、具有经验且愿意从事工作的导乐人数也不足,导乐需求率远比实际获得率要高[26]。在临床实际应用中,仍需医护人员做好充足的准备。
  6 讨论
  目前临床所用的分娩模式,与之前相比,能够大大减少意外率和减少疼痛等,但并未考虑孕妇的分娩体验、新生儿的生理指标、产后生活质量等多方面的效果,仅停留在"安全分娩"阶段,分娩模式仍有待进一步发展。而目前对于针灸镇痛、经皮神经电刺激法等无创镇痛手段以及各类自我放松方法、五行音乐疗法、导乐陪伴等心理干预手段在分娩过程中的应用已有很多研究。研究结果表明,与单一麻醉相比较,这些手段取得的综合效果较好,如降低新生儿窒息率、缩短产程等。若将其结合,创造身心同治的新型无痛分娩模式,不但可以更好地提升现有的镇痛效果和安全度、降低异常发生率,还能从心理层面进行干预,在辅助常规治疗的同时,起到心理治疗的效果,缓解产时与产后抑郁、促进孕妇心理状态与社会职责的转变,更快转变为母亲这一角色。同时,通过音乐治疗与导乐宣传,改变孕妇观念,使孕妇更积极地接受产后康复训练,减少了些产后常见疾病如失禁、腰痛的发生。然而,其需要精通针灸、理疗、音乐、心理治疗等多种方面的人才与妇产科医护人员的合作,由于目前相关人士较少,且协作意识不强。所以,该模式还有待进一步发展。总之,相比传统模式,身心同治的新型无痛分娩模式无疑是可行且值得推广的。
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