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下肢大隐静脉曲张治疗的现状和展望


  【摘 要】下肢大隐静脉曲张在我国发病率较高,其形成与静脉壁薄弱、瓣膜缺陷、患者年龄性别以及所从事职业等因素有关,传统的治疗方法如弹力袜压迫疗法和大隐静脉高位结扎加剥脱术等已不能满足患者需求。伴随着血管外科的技术发展,下肢大隐静脉曲张的治疗正在向微创和经济发展,多种方法的联合应用也大大提高了下肢大隐静脉曲张的治疗效果。
  【关键词】下肢静脉曲张;现状;微创外科
  下肢大隐静脉曲张是指下肢浅表静脉发生扩张、伸长、蜿蜒屈曲成团状,可并发慢性溃疡等病变。与长时间站立工作、从事高强度体力活动有关。国外研究显示欧美国家下肢静脉曲张的发病率高达20%到40%。我国的发病率也很高,张培华等人的研究发现,15岁以上我国人群中, 该病的患病率为8.6%,45 岁以上的患病率为16.4%。[1]传统的治疗方法有弹力袜压迫疗法和大隐静脉高位结扎加剥脱术。随着微创外科的发展,微创手术在治疗下肢静脉曲张方面取得极大发展,文章主要总结目前的治疗现状及发展前景。
  1 下肢静脉曲张的病因
  1.1 静脉壁和瓣膜疾病
  静脉压作用于较薄弱静脉壁,导致静脉扩张,扩张使静脉瓣膜无法完全闭合,血液发生倒流,从而引发疾病;瓣膜疾病如发育不良或缺失,不能有效的防止血液倒流,引发疾病。
  1.2 静脉内持续高压
  正常生理情况下,静脉血的压力不会对瓣膜形成损伤,然而当静脉内持续高压时,如长时间站立、高强度体力劳动、妊娠、慢性便秘等特殊的生理状态,会使瓣膜承受的压力过大,从而导致瓣膜发生松弛、脱垂、关闭不全,引发疾病。
  1.3 年龄和性别
  年龄因素:随着年龄的增加,发病率逐渐升高,生长发育成熟前,身高较低,静脉内压力较小,静脉不会发生扩张,但是随年龄增大,静脉壁和瓣膜功能逐渐下降,再加上上述原因,发病率逐渐升高。女性在妊娠的特殊生理时期发病率明显升高,这与子宫增大,静脉回流受阻,静脉内压力升高有关。
  2 下肢静脉曲张的治疗方法
  2.1 弹力袜压迫疗法
  属于物理疗法,适用于轻症、妊娠期女性、全身情况差且无法耐受手术的患者。目前各种型号的医用弹力袜适用于不同的患者,不仅适用于上述患者,也可以对高危患者起到预防作用。因其具有良好的弹性,静脉能受到有效的压迫,治疗和预防效果较好,但患者依从性较差。
  2.2 大隐静脉高位结扎加剥脱术
  最经典的手术。手术将大隐静脉汇入股静脉处结扎,全程抽剥主干,多切口切除全部曲张的分支。重点结扎容易引起复发的旋髂浅静脉、股外侧浅静脉、股内侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉五大分支。手术特点:疗效肯定,创伤大,恢复慢。患者对这种手术治疗方式不易接受,对手术的恐惧心理让很多患者在出现明显而严重的并发症后才就医治疗,影响疾病愈后效果。[1]
  2.3 經皮浅静脉环形缝扎术
  其基本操作是高位结扎大隐静脉,隔皮缝扎曲张浅静脉。隔皮缝扎得方法跟传统手术对比,该术式无手术切口,且术后不需包扎弹力绷带。该手术符合微创治疗原则,创伤少,术后恢复快,长期治疗效果较好。[1]赵红林等人认为较传统的高位结扎抽剥法该术式具有手术时间短,出血量少,住院时间少,并发症少等优点,建议临床广泛推广应用。[2]
  2.4 点式剥脱术
  该手术方式是高位结扎并剥脱大隐静脉的主干,采取多处约1cm 的小切口切除病变静脉,术后切口不缝合。具有手术时间短,术中出血少,疤痕小,复发率低的特点,患者可早期下床活动,手术耐受性较好,缺点是手术疤痕较多。徐亦熊等人研究认为采用小切口手术,除大腿根部切口稍长2~3cm,余切口均小于lcm,创伤小,失血少,瘢痕小,外形美观,且缩短手术时间,符合近年提倡的微创观念。而且该技术难度不大,故完全可以在基层医院开展。[3]
  2.5 大隐静脉瓣膜成形术
  该手术是环缩大隐静脉套叠皱襞,使其呈倒漏斗状。基本原理是利用环缩大隐静脉形成的倒漏斗状, 从而阻挡股静脉血液倒流。大隐静脉瓣膜成形术具备以下特点:
  (1)效果可观,复发率较低;
  (2)并发症少;
  (3)切口少而小;
  (4)手术时间短,操作简单;
  (5)恢复快,值得推广。[4]
  2.6 硬化剂注射压迫疗法(CST)
  此法是向曲张静脉内注射硬化剂,目前常用泡沫硬化剂。硬化剂能使曲张静脉血管逐渐收缩机化,进而使曲张静脉闭合,从而达到治疗目的。[1]该疗法具有疗效好、操作简单、疼痛轻、费用较低的优点,尤其对术后复发及残留的局部静脉曲张的治疗效果较好,同时也满足了患者畏惧手术伤口的心理,患者接受程度和依从性较好。有研究也表明硬化剂外溢、组织坏死等可能出现的并发症也极为少见。[5]鉴于该技术的优点和可推广性,研究者们认为可以通过多种途径改良该治疗方式,如应用超声多普勒监控注射过程,开发新一代的硬化剂等等,从而进一步提高该术式的疗效和安全性。[6]但这一技术有发生栓塞的潜在可能。未来期待能有更多的研究来不断改进技术,确保治疗的安全性和可行性。[7]
  2.7 电凝法
  该方法利用电凝破坏曲张的静脉内膜,加以局部压迫,从而使管腔闭死,通过血栓栓塞和纤维化进而闭塞管腔,从而达到治疗目的。[1]电凝术有创伤小,外观无瘢痕,美观术后恢复快,疗效可靠,复发率低,治疗费用低廉的优点,是治疗下肢静脉曲张的好方法。[8]电凝治疗法因其有上述优点,因此在国内医院逐渐推广。据目前国内医院利用电凝法的治疗情况来看,电凝法闭合大隐静脉效果可靠,治疗小腿的曲张静脉更具有其他治疗方式如激光、射频等,不能超越的优点。相信这一具有简单、实用、可靠、费用低廉的治疗方式会应用于更多的适应症患者。综上所述,电凝术是一种可靠的治疗方法,可通过进一步的实践研究证实。[9]
  2.8 射频消融疗法
  射频消融疗法的治疗机理是通过射频消融系统使与发射电极接触的小于1cm范围内的局部组织高热,从而破坏曲张静脉内膜,达到治疗目的。张煜程等人的研究认为射频消融联合泡沫硬化剂闭合、点状剥脱术治疗大隐静脉曲张,能加快患者术后康复,有效减少并发症发生。[10]
  2.9 静脉曲张刨吸术
  它是随着血管外科创新发展出现的一项新技术。该术式的实施方法是:在曲张静脉的近端和远端分别切一小口, 两小口小到可以插入刨刀头或者冷光源即可。通过带灌注功能的冷光源注入充盈液来达到显现曲张静脉的目的, 同时分离周围组织。再通过另一切口的刨刀头刨吸出曲张静脉。完全刨吸后,彻底冲洗创腔。手术完成后,封闭切口,用弹力绷带包扎患肢,并抬高患肢。喻俊彪等人的研究表明,刨吸术联合应用高位结扎、腔内激光治疗大隐静脉曲张效果疗效确切,手术时间明显缩短,术后患肢切口少,较传统剥脱术美观。[11]李乐等人的研究表明,腔内激光闭合术联合刨吸术治疗大隐静脉曲张安全有效,创伤小,疼痛轻,恢复快,无疤痕,手术时间短,住院时间短,值得临床推广。[12]
  2.10 静脉腔内激光治疗术
  该术式不需要剥脱主干,在血管腔内就可以完成治疗,具有损伤低、无手术瘢痕、痛苦少的优点,该术式适合推广。其原理是利用激光使血液沸腾,从而产生的蒸汽气泡,热损伤静脉壁,血液高凝状态进而形成广泛血栓,从而达到闭锁静脉的目的。激光闭塞联合旋切术治疗下肢静脉曲张使下肢静脉曲张的治疗进入微创手术时代。[13]李光泽等人的研究表明,静脉腔内激光介入术与传统剥脱术治疗相比,出血量少、切口长度小、手术后24小时疼痛小、疼痛时间和恢复时间短,可更有效促进患者康复,且安全性高。[14]
  2.11 中西医结合
  西医手术加药物治疗,配合中医中药治疗,李建军等人的研究结果显示,在56例研究对象中,24例治愈,28例有效,2 例好转,2 例无效,中西医结合治疗总有效率为96.43%。结果表明,内服中药汤剂可以降低患者的血液粘稠度,从而改善血液循环;外敷中经煎汤具有清洁创面、抗菌消炎和促进溃疡愈合的作用,明显改善下肢溃疡疮面及其周边的皮肤血运情况;中西医结合的治疗方法大大提高了下肢溃疡疮面的的愈合能力,缩短了疮面愈合时间,疾病复发率也明显下降。[15]
  3 总结与展望
  下肢大隐静脉曲张的治疗以手术为主,传统手术因创伤大、并发症多、恢复慢、手术疤痕大的缺点,不被患者接受,从而导致患者贻误病情,治疗效果差。随着国内外血管外科的创新发展,近年来下肢大隐静脉曲张的治疗方案越来越多元化。新的治疗方式具有创伤小、手术时间短、患者痛苦少、恢复快、费用少的优点。综上所述:对于下肢大隐静脉曲张的治疗,伴随着血管外科的技术发展, 下肢大隐静脉曲张的治疗正在向微创和经济发展,同时多种方法的联合应用也大大提高了下肢大隐静脉曲张的治疗效果。
  参考文献
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